Revisión en profundidad | 16 NOV 21

Dolor abdominal crónico y síndrome del intestino irritable

Los descriptores clínicos y las alternativas de tratamiento
Autor/a: Lauren Stemboroski, Ron Schey Gastroenterol. Clin. N Am

Puntos clave

  • El SII es una enfermedad crónica remitente y recidivante que comprende dolor abdominal relacionado con la defecación y cambios en los hábitos intestinales que se producen al menos 6 meses antes del diagnóstico y se presentan durante los últimos 3 meses.
     
  • El tratamiento del SII se centra en el síntoma predominante del paciente y en la fisiopatología.
     
  • Los métodos de tratamiento actuales incluyen modificaciones en el estilo de vida y la dieta, alternativas y a base de hierbas terapias, probióticos y farmacoterapia, que se discuten en detalle.
Introducción
  • El dolor abdominal crónico se caracteriza por aparecer de manera intermitente o constante durante al menos 6 meses.
     
  • El dolor visceral se transmite al cerebro a través de los nervios aferentes vagal, toracolumbar y lumbosacro.
     
  • El dolor visceral no referido se percibe como difuso, sordo y en la línea media o epigástrico porque el sistema nervioso aferente de esta región está inervado por nervios esplácnicos bilaterales.
     
  • El dolor referido suele ser cercano a la superficie del cuerpo, y se acompaña de hiperalgesia cutánea y aumento del tono muscular de la pared abdominal. El dolor referido se presenta en una distribución dermatómica, que se correlaciona con el sitio del nivel de la médula espinal del órgano visceral afectado.
Enfoque clínico

> Historia

El primer paso para controlar el dolor abdominal crónico es obtener una historia clínica detallada, que incluya factores clave, como el inicio, la duración, el momento, la ubicación, la radiación, la calidad y la gravedad. Es importante preguntar sobre la relación con las comidas y las deposiciones.

Se debe revisar una lista de medicamentos y suplementos, junto con la dosis y la frecuencia de los medicamentos para el dolor y los medicamentos antiinflamatorios no esteroides. Las características y la ubicación del dolor abdominal pueden ofrecer pistas para el diagnóstico.

Las características de alarma incluyen, entre otras, la aparición de síntomas después de los 50 años, síntomas graves o progresivos, pérdida de peso inexplicable, dolor nocturno, cambio reciente en los hábitos intestinales o sangrado rectal. La presencia de características de alarma debe levantar la sospecha de enfermedades estructurales e impulsar una mayor investigación. Sin embargo, muchos pacientes con enfermedad estructural no tienen características de alarma.

> Examen físico

Es necesario un examen físico detallado que incluya un examen rectal para dilucidar la causa del dolor abdominal crónico. En caso de un episodio agudo de dolor abdominal crónico es imperativo descartar rápidamente la posibilidad de un abdomen quirúrgico. Un examen rectal detallado puede ofrecer información valiosa, como sangrado activo, masa, signos de estreñimiento, disfunción del suelo pélvico o tono alto de reposo anal.

> Abordaje del dolor abdominal crónico

Se deben realizar estudios de laboratorio que incluyan hemograma completo con diferencial, panel metabólico completo, lipasa y análisis de orina. Dependiendo del diagnóstico sospechado, las imágenes abdominales generalmente se solicitan como parte del estudio inicial; esto puede incluir ultrasonido, tomografía computarizada o resonancia magnética.

Las imágenes no suelen ser reveladoras en casos de dolor abdominal no diagnosticado y no deben repetirse a menos que cambie la presentación del paciente. Se ha demostrado que la repetición de tomografías computarizadas en pacientes con hallazgos negativos y dolor abdominal no traumático tiene un bajo rendimiento diagnóstico y debe evitarse.

Una vez que se excluyen los signos de alarma y la historia y el examen físico no respaldan un diagnóstico alternativo o existe una largo historial de estudios de diagnóstico negativos, no se deben realizar más pruebas.

Enfermedades sistémicas que provocan dolor abdominal difuso

El dolor abdominal difuso representa un obstáculo para el médico porque no existe un lugar para iniciar el proceso de creación de diferenciales. Es importante revisar las causas sistémicas del dolor abdominal porque es vital que el trastorno subyacente se reconozca y se trate de manera adecuada.

Cuadro: Enfermedades sistémicas que provocan dolor abdominal difuso

Endometriosis

Enfermedad sistémica que provoca dolor abdominal difuso

Endometriosis

  • Los pacientes pueden informar dolor al sentarse o irradiarse al perineo Se encuentra en hasta el 80% de las mujeres con dolor abdominal bajo crónico no cíclico.
  • Comúnmente perimenstrual  y acompañado de dispareunia.
  • Diagnosticado por laparotomía y biopsia.

Fiebre mediterránea familiar

  • Más frecuente en personas de ascendencia turca, armenia, norteafricana, judía y árabe.
  • Episodios recurrentes de fiebre e inflamación de la serosa.
  • Sin síntomas entre ataques.
  • A menudo hay signos de peritonitis.

Isquemia mesentérica crónica

  • Dolor abdominal posprandial causado por una mayor demanda de vasos sanguíneos esplácnicos; calambres o dolor sordo; de 1 a 2 horas
  • Hipoperfusión episódica o constante del intestino delgado; El 50% de los pacientes tiene enfermedad vascular periférica o enfermedad de las arterias coronarias.

Mesenteritis esclerosante

  • Enfermedad fibrótica e inflamatoria no neoplásica rara que afecta el mesenterio
  • Respuestas anormales a la curación y reparación del tejido conectivo en respuesta a un trauma.
  • Puede causar obstrucción por efecto de masa

Angioedema hereditario

  • Afecta la piel o las mucosas o las vías respiratorias superiores o gastrointestinales
  • Ausencia de prurito y urticaria.
  • El edema de la pared intestinal puede causar cólicos, náuseas, vómitos y diarrea.

Síndrome de activación de mastocitos

  • Puede causar una gran cantidad de síntomas gastrointestinales relacionados con la liberación de histamina

Síndrome de Ehlers-Danlos

  • Trastornos hereditarios del tejido conectivo caracterizados por diversos grados de hiperextensibilidad cutánea, hipermovilidad articular, fragilidad cutánea generalizada
  • 56% de los pacientes se quejan de dolor abdominal
  • Se desconoce la fisiopatología, pero se sabe que estos pacientes tienen un mayor riesgo de torsión e isquemia.
 
Causas del dolor abdominal localizado

El dolor que no está relacionado con la comida o las evacuaciones intestinales, pero relacionado con el movimiento, debe hacer sospechar un posible dolor crónico de la pared abdominal. La causa más común de dolor crónico de la pared abdominal es el síndrome de atrapamiento del nervio cutáneo anterior.

Se cree que se origina por el atrapamiento de un nervio cutáneo que emana de T7-T12, causado por presión directa, fibrosis o edema. El tratamiento exitoso del dolor crónico de la pared abdominal con analgésicos no narcóticos, antiinflamatorios no esteroideos, calor o fisioterapia es beneficioso para el paciente y confirma el diagnóstico.

El dolor musculoesquelético es agudo y se localiza en un área de menos de 2 cm, lo que contrasta fuertemente con el dolor abdominal visceral. El signo de Carnett es un hallazgo del examen físico que se utiliza con un 97% de precisión para detectar el dolor de la pared abdominal.

El dolor a la palpación aumenta al levantar la cabeza y contraer el músculo recto del abdomen cuando la prueba de Carnett es positiva. Menos del 10% de los pacientes con dolor visceral tienen una prueba de Carnett positiva; la contracción de los músculos de la pared abdominal sirve para proteger los órganos viscerales de la palpación, por lo que el dolor visceral suele mejorar con esta maniobra.

Causas del dolor abdominal funcional

Los trastornos de la interacción intestino-cerebro (DGBI), también conocidos como trastornos funcionales gastrointestinales (GI), son los diagnósticos más encontrados en gastroenterología. Los síntomas de DGBI son causados por uno o más de los siguientes: alteración de la motilidad, hipersensibilidad visceral, función mucosa e inmune alterada, microbiota intestinal alterada y procesamiento del sistema nervioso central alterado.

Las tres causas más comunes de DGBI incluyen

1. Síndrome del intestino irritable (SII) (15-20%)

2. Dispepsia funcional (10%)

3. Síndrome de dolor abdominal mediado centralmente (CAPS) (0.5-2%).

Se cree que el IBS es causado por una mayor sensibilidad al dolor visceral; estos pacientes experimentan una respuesta exagerada a eventos normales.

El SII es una enfermedad crónica remitente y recidivante compuesta por dolor abdominal relacionado con la defecación y cambios en los hábitos intestinales.

Roma IV definió al SII como un trastorno funcional del intestino en el que el dolor abdominal recurrente se asocia con la defecación o un cambio en los hábitos intestinales. El inicio de los síntomas debe ocurrir al menos 6 meses antes del diagnóstico y los síntomas deben estar presentes durante los últimos 3 meses.

Fisiología

El sistema nervioso central está conectado directamente con los órganos del cuerpo que afectan al organismo como una unidad. Las emociones fuertes, como la ansiedad, el miedo y la ira, pueden alterar la motilidad y la percepción de los síntomas. El estrés emocional o físico puede aumentar las contracciones colónicas, inducir la defecación, causar diarrea o, por el contrario, retrasar el vaciado gástrico y disminuir el tiempo de tránsito colónico.

El estrés puede alterar el microbioma intestinal al afectar las funciones secretoras y de barrera de la mucosa, lo que puede causar la transmigración de bacterias que conducen a dolor y diarrea. Sin embargo, los síntomas crónicos del intestino irritable, como el aumento de la motilidad y la inflamación visceral, pueden contribuir a la depresión y la ansiedad; el eje cerebro-intestino es una relación recíproca.

El manejo del dolor es una necesidad importante y en gran parte insatisfecha en el tratamiento del SII. Existe un delicado equilibrio entre sentir el dolor y suprimirlo, lo que controla el estado de activación de las terminaciones nerviosas aferentes viscerales.

Los neurotransmisores involucrados en la sensación visceral incluyen 5-HT y neuroquininas, lo que hace que estos químicos sean objetivos para la farmacoterapia. Los pacientes con DGBI no tienen la misma capacidad para regular negativamente las señales neuronales entrantes. Las consecuencias del IBS son similares a las de otras condiciones de dolor, incluyendo dificultad para dormir, fatiga, alteración del estado de ánimo y disminución de la calidad de vida.

Estrategias de tratamiento

La base de las estrategias de manejo eficaces se basa en una sólida relación médico-paciente. Se ha propuesto que los médicos se sienten menos capaces cuando tratan DGBI que cuando tratan un diagnóstico estructural.

Es importante que el médico tratante comprenda que estos pacientes son desafiantes, los acepte como diagnósticos positivos y reduzca las expectativas de una recuperación rápida. Es fundamental brindar apoyo y asesorar al paciente para que asuma la responsabilidad personal de su tratamiento.

El tratamiento del SII se centra en el síntoma predominante del paciente y la fisiopatología subyacente. Actualmente no existen agentes terapéuticos modificadores de la enfermedad para tratar el SII; sin embargo, existen tratamientos dirigidos a los mecanismos subyacentes, como el aumento del tiempo de tránsito anormal y el aumento de la concentración de ácidos biliares en el colon. Los métodos de tratamiento actuales incluyen la modificación del estilo de vida y la dieta, terapias alternativas y a base de hierbas, probióticos y farmacoterapia.

> Ejercicio

Se ha demostrado que el ejercicio es beneficioso para la salud porque reduce el riesgo de enfermedades cardiovasculares, trastornos endocrinos, mejora el acondicionamiento óseo y muscular y disminuye los niveles de ansiedad y depresión.

Se ha demostrado que caminar mejora los síntomas gastrointestinales y la ansiedad en general; el yoga también ha sido beneficioso para reducir la gravedad de los síntomas en el SII. Existe alguna evidencia que sugiere que la reducción de la actividad física puede estar relacionada con los niveles de intensidad del dolor en los niños con dolor crónico.

> Modificaciones dietéticas

La comida causa síntomas en pacientes con IBS. Existen algunas hipótesis para los mecanismos detrás de esto, que incluyen

(1) microbiota intestinal alterada,

(2) sensibilidad al reflejo gastrocólico,

(3) la fibra insoluble exacerba los síntomas y

(4) los antígenos en los alimentos alteran la barrera epitelial intestinal.

No es posible curar el SII con un enfoque dietético específico debido al conocimiento actual de su patogénesis multifactorial.

> Dieta baja en fructosa, oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles

La fructosa, oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles (FODMAP) se encuentran en muchas de las frutas y legumbres que comemos, y se concentran en productos lácteos y edulcorantes artificiales.

Debido a que estos productos químicos se absorben mal, pueden provocar efectos osmóticos o fermentación, lo que aumenta la distensión y aumenta la sensibilidad colónica. Se ha demostrado que la reducción de la ingesta de alimentos ricos en estos productos químicos reduce la abundancia de bacterias.

La dieta baja en FODMAP es el enfoque dietético más eficaz de todos. Los estudios de todo el mundo han demostrado beneficios sobre el placebo, y entre el 50% y el 87% de los pacientes adultos con SII responden.

 

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