Manejo del infarto agudo de miocardio durante la pandemia
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Resumen La pandemia mundial causada por el nuevo síndrome respiratorio agudo coronavirus 2 ha resultado en una enfermedad nueva y letal denominada enfermedad por coronavirus-2019 (COVID-19). Aunque existe una asociación entre la enfermedad cardiovascular y COVID-19, la mayoría de los pacientes que necesitan atención cardiovascular para el manejo de la cardiopatía isquémica pueden no estar infectados con este nuevo coronavirus. El objetivo de este documento es brindar recomendaciones para un enfoque sistemático para el cuidado de los pacientes con un infarto agudo de miocardio (IAM) durante la pandemia de COVID-19. Se reconocen dos desafíos importantes al brindar recomendaciones para la atención del IAM en la era del COVID-19. Las manifestaciones cardiovasculares de COVID-19 son complejas con pacientes que presentan IAM, miocarditis que simula una presentación de infarto de miocardio con elevación del ST (IAMCEST), miocardiopatía de estrés, miocardiopatía no isquémica, espasmo coronario o lesión miocárdica inespecífica y la prevalencia de COVID-19 La enfermedad en la población de EE. UU. sigue siendo desconocida con riesgo de propagación asintomática. Este documento aborda la atención de estos pacientes centrándose en 1) las variadas presentaciones clínicas; 2) equipo de protección personal (EPP) apropiado para los trabajadores de la salud; 3) papel del Servicio de Urgencias, Sistema de Urgencias Médicas y Laboratorio de Cateterismo Cardíaco; y 4) Sistemas regionales de atención de STEMI. Durante la pandemia de COVID-19, la PCI primaria sigue siendo el estándar de atención para los pacientes con STEMI en los hospitales capacitados para PCI cuando se puede brindar de manera oportuna, con un equipo de expertos equipado con EPP en una sala CCL dedicada. Se puede considerar una estrategia basada en la fibrinólisis en hospitales de referencia sin capacidad para PCI o en situaciones específicas donde la PCI primaria no se puede ejecutar o no se considera la mejor opción. |
Introducción
La pandemia mundial causada por el nuevo síndrome respiratorio severo-coronavirus-2 (SARS-CoV-2) ha resultado en una enfermedad nueva y letal denominada coronavirus-2019 (COVID-19). Dado el crecimiento exponencial de la enfermedad, los pacientes con COVID-19 pueden abrumar el departamento de emergencias (SU), los pisos médicos, los recursos de la unidad de cuidados intensivos (UCI), los suministros de equipo de protección personal (EPP) y el personal médico.
Por lo tanto, los sistemas de atención médica están reduciendo los procedimientos y cirugías electivos para preparar y manejar a los pacientes infectados. Estados Unidos tiene ahora la mayor cantidad de pacientes con COVID-19 documentados en el mundo, y es probable que manejemos a pacientes con esta enfermedad durante al menos los próximos 12 a 18 meses.
Los pacientes con enfermedad cardiovascular que desarrollan COVID-19 tienen un mayor riesgo de mortalidad
Sin embargo, es importante enfatizar que la mayoría de los pacientes que necesitan cuidados cardiovasculares para el manejo de cardiopatía isquémica, enfermedad vascular periférica o cardiopatía estructural pueden no estar infectados con este nuevo coronavirus. Además, mientras nos preparamos para la atención de pacientes con enfermedades relacionadas con COVID-19, también debemos asegurarnos de que la población general de pacientes continúe beneficiándose de los tremendos avances en la atención cardiovascular realizados durante las últimas tres décadas.
El objetivo de este documento es brindar recomendaciones para un enfoque sistemático para el cuidado de los pacientes con un infarto agudo de miocardio (IAM) durante la pandemia de COVID-19.
Es fundamental:
1) Informar al público que podemos minimizar la exposición al coronavirus para que continúen llamando al sistema médico de emergencia (EMS) por los síntomas de la cardiopatía isquémica aguda y, por lo tanto, obtengan el nivel adecuado de atención cardíaca que su presentación amerita.
2) Apuntar al uso de intervención coronaria percutánea primaria (ICP) o fibrinólisis (en hospitales de derivación o sin capacidad para ICP) en pacientes con infarto de miocardio con elevación del ST (IAM/CEST) y tratar de evitar la terapia de reperfusión para aquellos con otras causas de elevación de segmento en el electrocardiograma (ECG).
3) Maximizar la seguridad del personal médico mediante el enmascaramiento apropiado de los pacientes y el uso de equipo de protección personal (EPP).
Presentaciones clínicas
Pacientes que se presentan con STEMI a un centro primario de PCI
STEMI definido
La PCI primaria es el estándar de atención para los pacientes que se presentan en los centros de PCI (dentro de los 90 minutos posteriores al primer contacto médico).
Este debe seguir siendo el estándar de atención para los pacientes con STEMI durante la pandemia de COVID-19 con algunas advertencias importantes.
Hasta que podamos establecer con firmeza la prevalencia de la enfermedad en la población general del país, todos los pacientes que se presenten con sospecha de STEMI deben considerarse posibles como COVID-19.
Con una estrategia de ICP primaria, las estancias en el servicio de urgencias deben centralizarse y los pacientes deben ser transferidos al laboratorio de cateterismo cardíaco (LCC) lo antes posible. Sin embargo, puede estar indicado un tiempo adicional para establecer un diagnóstico de IAM (p. Ej., En algunos casos, ecocardiografía para evaluar el movimiento de la pared) y / o para la evaluación del estado de COVID-19 y el tratamiento potencial (p. Ej., Asistencia respiratoria).
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Resumen de recomendaciones para la atención de pacientes con infarto agudo de miocardio durante la pandemia de COVID-19 • Todos los pacientes con STEMI deben someterse inicialmente a una evaluación en el servicio de urgencias. • Los pacientes deben ser evaluados en el servicio de urgencias antes de la activación del LCC para garantizar que se evalúen los riesgos adecuados. • Todos los pacientes requieren la colocación de una mascarilla para evitar la contaminación por gotitas del LCC y el medio ambiente antes del transporte. • El personal y los médicos del LCC deben tener el equipo de protección personal apropiado para realizar el procedimiento de manera segura, incluidos batas, guantes, mascarilla facial completa y una mascarilla respiratoria N95. Si un solo personal sanitario (PS) va a reutilizar máscaras N95 entre casos, se debe usar una máscara quirúrgica adicional sobre esta máscara. El número de trabajadores sanitarios presentes durante el procedimiento debe limitarse solo a los esenciales para la atención del paciente y el apoyo del procedimiento. • Los pacientes con compromiso respiratorio deben ser intubados antes de su llegada al LCC, si es posible. • Si se requiere intubación en el LCC, todo el personal debe tener EPP completo y las exposiciones deben reducirse al mínimo para los miembros esenciales del equipo únicamente. • Para todos los procedimientos con alto riesgo de aerosolización, se deben considerar los PAPR. • Los médicos y el personal del LCC involucrado en todos los casos deben proporcionar y practicar la capacitación adecuada en EPP, y se debe prestar especial atención a la protección de los aprendices en pacientes y procedimientos de alto riesgo. • La ICP primaria debe seguir siendo la estrategia predeterminada en pacientes con evidencia clara de un IAMCEST; Si un enfoque de PCI primario no es factible, se puede considerar un enfoque farmacológico. • Durante el período de COVID-19, puede haber retrasos en los tiempos D2B como resultado de la evaluación y / o el manejo de los pacientes de COVID-19. Esto se puede documentar en el registro médico y codificar en la versión 5 de NCDR CathPCI de la siguiente manera: • Si el tratamiento principal es PCI para STEMI, codifique “Sí” para Seq. # 7850 (motivo de retraso en PCI centrado en el paciente) y seleccionando “Otro” en Seq. # 7851 (motivo de retraso). • Si se trata de una terapia trombolítica primaria para STEMI, codifique “Sí” para la Sec. # 14208 (motivo del paciente para el retraso en el trombolítico). • Dentro del LCC es preferible una única sala de procedimientos de presión negativa con suministros esenciales solamente para el cuidado de pacientes probables o positivos para COVID-19 con una limpieza terminal después del procedimiento. • Para preservar las camas de la UCI, todos los pacientes con IAMCEST hemodinámicamente estables después de una ICP deben ser ingresados en una unidad de telemetría de cuidados intermedios con un plan para el alta temprana (<48 h) (27). CCL = laboratorio de cateterismo cardíaco; COVID-19 = coronavirus 2019; ED = servicio de urgencias; TS = trabajador de la salud; UCI = unidad de cuidados intensivos; NCDR = Registro Nacional de Datos Cardiovasculares; PAPR = respirador purificador de aire motorizado; PCI = intervención coronaria percutánea; PPE = equipo de protección personal; STEMI = infarto de miocardio con elevación del ST. |
En determinadas circunstancias, es posible que se requiera una evaluación más detallada y confirmatoria en el ED antes de la transferencia al LCC. Por lo tanto, durante la pandemia de COVID-19, puede haber tiempos de puerta balón más largos (D2B).
Recientemente, dos ensayos en el punto de atención recibieron la aprobación de la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) para realizar rápidamente el diagnóstico de COVID-19. A medida que estas pruebas estén ampliamente disponibles, deben implementarse de forma rutinaria en todos los pacientes con STEMI para caracterizar mejor el diagnóstico y el riesgo del paciente, optimizar el plan de tratamiento para un paciente determinado (para IAM ± COVID-19) y orientar la ubicación adecuada dentro del hospital, incluyendo un LCC y una unidad posterior al procedimiento.
Es importante enfatizar que la ICP primaria debe seguir siendo el estándar de atención, incluso para pacientes confirmados o probables por COVID-19.
Una vez que se realiza la PCI primaria en la arteria relacionada con el infarto, si es clínicamente segura e indicada, cualquier enfermedad de alto grado en una arteria no relacionada con el infarto también debe tratarse durante el procedimiento índice para minimizar la exposición adicional del personal del LCC durante un procedimiento por etapas.
La ICP primaria es superior para establecer un flujo coronario normal (grado TIMI 3) en comparación con una estrategia de fibrinólisis inicial y tiene un riesgo significativamente menor de complicaciones hemorrágicas fatales y no fatales.
Además, después de una estrategia basada en fibrinólisis, poco más del 50% de los pacientes se reperfunden, lo que resulta en una alta proporción de pacientes que requieren ICP de rescate. Esto puede resultar en una hospitalización prolongada en la UCI con la exposición asociada a múltiples proveedores de atención médica y la limitación del acceso a las camas de la UCI para los pacientes con COVID-19.
Además, algunos de estos pacientes pueden tener un "imitador de IAMCEST", como miocarditis focal o miocardiopatía por estrés que se sabe que están asociadas con COVID-19. La fibrinólisis de estos pacientes no proporcionaría ningún beneficio al paciente, pero aún así conlleva riesgo de hemorragia y eventual cateterismo diagnóstico invasivo dado que es poco probable que se resuelva la elevación del ST.
Cada centro de PCI primaria deberá monitorear la capacidad de proporcionar PCI primaria oportuna según la disponibilidad del personal y del PPE, la necesidad de pruebas adicionales, así como un CCL designado que requerirá la limpieza de la terminal después de cada procedimiento. En ausencia de estos recursos, se debe considerar un primer enfoque de fibrinólisis.
Posible STEMI
Para los pacientes que tienen un diagnóstico poco claro o equívoco de IAM/CEST debido a síntomas atípicos, elevación difusa del segmento ST o hallazgos ECG atípicos, o una presentación tardía, se recomienda una evaluación adicional no invasiva en el servicio de urgencias.
El enfoque de esta evaluación es doble:
a) Una mayor estratificación del riesgo para el estado de COVID-19.
b) Evaluación adicional del diagnóstico evaluando específicamente el potencial de oclusión trombótica coronaria frente a otras patologías.
Ya sea una ecocardiografía en el punto de atención (POCUS) o una evaluación ecocardiográfica transtorácica tradicional para evaluar la anomalía del movimiento de la pared consistente con el cambio electrocardiográfico pueden proporcionar información valiosa.
Los datos clínicos, de ECG, de laboratorio y de imágenes disponibles pueden informar una decisión entre el médico de urgencias y el cardiólogo intervencionista con respecto a la activación del LCC.
La angiografía coronaria por TC puede considerarse en los casos en que los hallazgos de elevación del ST y ecocardiografía transtorácica sean divergentes.
Una clara ventaja de un enfoque invasivo para STEMI en la era actual es la capacidad de diagnosticar una oclusión coronaria trombótica (en oposición a la miocardiopatía por estrés o miocarditis) antes de embarcarse en un enfoque de reperfusión temprano. Independientemente, los pacientes con inestabilidad hemodinámica aún pueden requerir una evaluación invasiva en el LCC para hacer un diagnóstico definitivo y proporcionar la evaluación hemodinámica y el apoyo necesarios.
Pronóstico fútil
Observamos que no todos los pacientes con COVID-19 con elevación del ST con o sin oclusión coronaria aguda se beneficiarán de cualquier estrategia de reperfusión o soporte mecánico avanzado.
En pacientes confirmados por COVID-19 con descompensación pulmonar grave (síndrome de dificultad respiratoria del adulto) o neumonía que están intubados en la UCI y se considera que tienen una mortalidad excesivamente alta, puede ser apropiado considerar la atención médica compasiva. Esta decisión la toma mejor cada equipo de atención médica local en función del pronóstico de cada paciente, los deseos del paciente y la familia, así como los recursos disponibles en su sistema de atención médica específico.
Pacientes que se presentan con STEMI a hospitales de referencia (no aptos para PCI)
La PCI primaria es el estándar de atención para los pacientes transferidos rápidamente desde centros que no disponen de PCI (dentro de los 120 minutos posteriores al primer contacto médico en el hospital de referencia). Para los pacientes en los que no es factible la reperfusión rápida con ICP primaria, se recomienda un enfoque farmacológico con fibrinólisis inicial seguida de la consideración de la transferencia a un centro de ICP.
La transferencia a un centro de PCI después de la fibrinólisis en el período anterior a COVID-19 se consideró generalmente de rutina y debería seguir siendo el estándar de atención. Sin embargo, los pacientes con STEMI en un hospital de referencia con infección establecida por COVID-19 deben ser discutidos antes de ser transferidos a un centro de PCI.
La fibrinólisis dentro de los 30 minutos posteriores al diagnóstico de STEMI y la transferencia para PCI de rescate cuando sea necesario, puede ser preferible para todos los pacientes con STEMI COVID-19 positivos que se encuentran en un hospital de referencia, siempre que el diagnóstico de un STEMI verdadero sea muy probable.
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