Síndrome inflamatorio multisistémico en niños y adolescentes
| Introducción |
La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid19) ha causado una enfermedad catastrófica en todo el mundo, aunque los niños han estado relativamente a salvo.1,2 La afectación pulmonar grave con insuficiencia respiratoria aguda es la complicación más común de Covid-19 en adultos, pero muchos tienen complicaciones en múltiples órganos, incluido el corazón.3-5
Los adultos con Covid19 grave generalmente se presentan durante la segunda semana de enfermedad, el momento que coincide con la disminución de la carga viral y con marcadores crecientes de inflamación.3-5 Estas observaciones sugieren que el daño del tejido del huésped está mediado por respuestas inmunes innatas y adaptativas desreguladas.
Por el contrario, la mayoría de los niños y adolescentes con síndrome de enfermedad respiratoria aguda grave por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) tiene Covid-19 leve que no deriva en intervención médica.1,2
A finales de abril de 2020, los médicos del Reino Unido informaron un grupo de ocho niños previamente sanos que presentan shock cardiovascular, fiebre e hiperinflamación.7 El 14 de mayo de 2020, los Centros para el Control de Enfermedades y Prevención (CDC) emitieron un reporte para informar sobre casos que cumplan los criterios para el síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C en inglés).8
| En series de casos publicadas, muchos de los pacientes pediátricos con este síndrome hiperinflamatorio han tenido fiebre y manifestaciones mucocutáneas similares a las de la enfermedad de Kawasaki, una vasculitis rara de la infancia que puede causar aneurismas de las arterias coronarias.7,9-14 Algunos pacientes también se presentaron con características del síndrome de shock tóxico, linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria, o síndrome de activación de macrófagos.15,16 Aunque la causa de la enfermedad de Kawasaki sigue siendo desconocida, se ha detectado una infección previa o activa. 17,18 |
Como la enfermedad de Kawasaki, el MIS-C es un síndrome con una variedad de presentaciones clínicas y ausencia de hallazgos patognomónicos o pruebas de diagnóstico. A diferencia de la enfermedad de Kawasaki, sin embargo, se ha sugerido en informes iniciales que el MIS-C afecta predominantemente a adolescentes y niños mayores de 5 años y está asociado con una afectación cardiovascular más frecuente.7,11,12
Es clave caracterizar la epidemiología, el espectro de enfermedad, el curso clínico, los tratamientos y el pronóstico del MIS-C para reducir la morbilidad y mortalidad.
En abril de 2020, los CDC iniciaron la vigilancia de Covid-19 grave en niños y adolescentes (el estudio Overcoming COVID-19).19 En este informe, los autores resumieron la epidemiología y las características clínicas de 186 casos de MIS-C informados al estudio Overcoming COVID-19 y el CDC por médicos en 26 estados.
| Métodos |
> Visión general
Los autores realizaron una vigilancia prospectiva y retrospectiva de los pacientes con MIS-C que ingresaron en los centros de salud participantes a partir del 15 de marzo de 2020 al 20 de mayo de 2020.
Los centros de salud participantes del estudio Overcoming COVID-19 fueron miembros del Subgrupo de Lesión Pulmonar Aguda Pediátrica e Investigadores de Sepsis por Influenza y Patógenos Emergentes en Cuidados Intensivos Pediátricos, que estaba compuesto por investigadores de 38 sitios financiados por los CDC para realizar la vigilancia de preparación para la vigilancia pandémica20 y a los 15 sitios adicionales.21
El 5 de mayo, a los investigadores clínicos de los sitios de vigilancia de Overcoming COVID-19 se les pidió que informaran los casos de MIS-C que cumplían con la definición de caso. Los médicos de los sitios participantes que tenían conocimiento de pacientes con MIS-C extrajeron información médica de los registros en un formulario estandarizado y luego en una base de datos electrónica (Research Electronic Data Capture [REDCap], Universidad de Vanderbilt).
La Junta de Revisión institucional del Boston Children's Hospital y la Oficina de Protección de Investigación de Sujetos Humanos de los CDC renunció a la necesidad de consentimiento informado para este estudio debido a la declaración de una emergencia de salud pública. Los autores dan fe de la exactitud e integridad de los datos.
> Definiciones de estudio
La definición de caso de MIS-C incluyó seis criterios8:
- Enfermedad grave que conduce a la hospitalización
- Edad menor de 21 años.
- Fiebre (temperatura corporal >38°C) o un informe de fiebre subjetiva que dura al menos 24 horas.
- Evidencia de laboratorio de inflamación, compromiso multisistémico de órganos (es decir, que involucran al menos dos sistemas).
- Infección por SARS-CoV-2 confirmada por laboratorio (SARSCoV-2 positivo en reacción en cadena de polimerasa transcriptasa inversa en tiempo real [RT-PCR] o
- Prueba de anticuerpos durante hospitalización) o un vínculo epidemiológico con un persona con Covid-19.
Un vínculo epidemiológico se definió como la exposición a una persona con sospecha de Covid-19 dentro de las 4 semanas anteriores al inicio de los síntomas de MIS-C, determinados en base al juicio clínico debido a las diferencias en la disponibilidad de pruebas, retrasos en la manifestación de MIS-C en relación con la exposición al virus, y diferencias geográficas en la actividad de Covid-19.
Para abordar informes duplicados, los autores excluyeron pacientes que habían sido incluidos en el informe de vigilancia del Departamento de Salud de Nueva York22 e incluyeron casos notificados en estudios previos en el Apéndice Complementario (página 5).
Las categorías de resultados de la prueba del SARS-CoV-2 incluyeron positividad por RT-PCR (con o sin una prueba de anticuerpos positiva), solo positividad de anticuerpos (con resultados de RT-PCR negativos o desconocidos), o un vínculo epidemiológico con resultados de RT-PCR negativos y resultados de pruebas de anticuerpos negativos o desconocidos.
También evaluaron los signos y síntomas similares a los de la enfermedad de Kawasaki entre los pacientes con síndrome inflamatorio multisistémico.10
Los autores describieron la participación del sistema de órganos en base a los síntomas, hallazgos clínicos y medidas de laboratorio. Se evaluó específicamente la severidad de la afectación cardiovascular.7,11,12
La afectación cardiovascular se identificó en base a cualquiera de los siguientes factores: soporte vasopresor o vasoactivo, un ecocardiograma que muestre una fracción de eyección menor del 55% (basado en medición o evaluación cualitativa de la función ventricular izquierda disminuida) o una puntuación z máxima de la arteria coronaria derecha o descendente anterior izquierda de al menos 2,5 en cualquier ecocardiograma, 10 pericarditis o derrame pericárdico, niveles elevados de troponina o péptido natriurético de tipo B (BNP), arritmia cardíaca, edema pulmonar debido a insuficiencia cardíaca izquierda o recepción de reanimación cardiopulmonar.
> Análisis estadístico
Informaron la frecuencia de las características clínicas, los hallazgos de laboratorio relevantes y los tratamientos entre pacientes estratificados según los resultados de la prueba SARS-CoV-2, grupos de edad y síndromes clínicos.
Las variables continuas se expresaron como medianas y rangos o rangos intercuartílicos, y las variables categóricas se expresaron como recuentos y porcentajes. No imputaron datos faltantes. Analizaron todos los datos usando el software R, versión 3.6.1 (R Project para Computación Estadística).
| Resultados |
> Definición de caso, características demográficas y clínicas
De 234 pacientes ingresadosa 53 participantes hospitales, excluyeron 21 cuya condición no cumplía con la definición de caso y 27 que fueron incluidos en el reporte del Departamento de Salud del Estado de Nueva York.22
Entre los 186 pacientes con MIS-C incluidos en este informe, 22 (12%) fueron hospitalizados entre el 16 de marzo y el abril 15, y 164 (88%) fueron hospitalizados entre el 16 de abril y el 20 de mayo; la incidencia máxima de MIS-C ocurrió cuando la actividad de Covid-19 estaba disminuyendo.
La mayoría de los pacientes (131 [70%]) fueron testeados positivos para la infección por SARS-CoV-2 por RT-PCR, pruebas de anticuerpos, o ambas, y 55 (30%) tuvieron un vínculo epidemiológico con una persona con Covid-19.
Entre los 14 pacientes con síntomas de Covid-19 registrados antes del inicio de MIS-C, el intervalo medio desde el inicio de los síntomas de Covid-19 hasta el inicio de los síntomas de MIS-C fue de 25 días (rango, 6 a 51).
La mediana de edad de los pacientes fue de 8,3 años (rango intercuartílico, 3,3 a 12,5), 115 (62%) eran varones y 135 (73%) eran previamente sanos.
En general, 35 pacientes (19%) eran blancos no hispanos, 46 (25%) eran negros no hispanos, 9 (5%) eran de otra raza y no hispanos, 57 (31%) eran hispanos o latinos, y 41 (22%) eran de raza desconocida (las categorías de raza no eran exclusivas).
> Características clínicas y tratamiento
La mayoría de los pacientes (132 [71%]) tenían afectación de al menos cuatro sistemas de órganos.
Los sistemas de órganos comúnmente involucrados fueron el gastrointestinal (171 [92%]), cardiovascular (149 [80%]), hematológico (142 [76%]), mucocutáneo (137 [74%]) y respiratorio (131 [70%]).
La mayoría de los pacientes (148 [80%]) fueron atendidos en una unidad de cuidados intensivos, y 37 (20%) recibieron ventilación mecánica invasiva. Ocho pacientes (4%) recibieron soporte de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO en inglés).
El 20 de mayo de 2020, un total de 130 pacientes (70%) habían sido dados de alta con vida, 52 (28%) seguían hospitalizados, y 4 (2%) habían fallecido.
La mediana de la duración de la hospitalización fue de 7 días (rango intercuartílico, 4 a 10) entre los pacientes que fueron dados de alta vivos y 5 días (rango, 2 a 5) entre aquellos que murieron. Los 4 pacientes que fallecieron fueron de 10 a 16 años de edad; 2 de los pacientes tenían diagnósticos de condiciones subyacentes, y 3 recibieron soporte ECMO.
Entre los pacientes con MIS-C, 131 de 167 (78%) tuvieron fiebre durante 5 o más días, y al menos 151 de 167 (90%) tuvieron fiebre durante 4 o más días.
En general, 74 pacientes (40%) tuvieron fiebre durante al menos 5 días y cuatro o cinco características tipo enfermedad de Kawasaki, o dos o tres características de la enfermedad de Kawasaki, más hallazgos de laboratorio o ecocardiográficos adicionales. El tratamiento con inmunoglobulina intravenosa fue más común en estos dos grupos (100% y 97%, respectivamente, frente a 63% entre otros pacientes).
Casi la mitad de los pacientes (91 [49%]) recibieron glucocorticoides, 14 (8%) recibieron inhibidores de la interleucina-6 (tocilizumab o siltuximab) y 24 (13%) recibieron un inhibidor de interleucina-1Ra (anakinra).
> Afectación de órganos y marcadores de inflamación
La afectación cardiovascular fue común (en 149 pacientes [80%]), con 90 pacientes (48%) que recibieron soporte vasoactivo. La mayoría de los pacientes tenían niveles elevados de BNP (94 de 128 [73%]) y el 50% (77 de 153) tenían niveles elevados de troponina. La mayoría de los pacientes (170 [91%]) tenía al menos un ecocardiograma.
Los aneurismas de arteria coronaria identificados en base de una puntuación z de 2,5 o superior en la arteria descendente anterior izquierda o coronaria derecha en el 8% de los pacientes (15 de 186) y en 9% de aquellos con ecocardiogramas (15 de 170).
Se produjo insuficiencia o fallo respiratorio en 109 pacientes (59%); 85 (78%) de estos pacientes no tenían afecciones respiratorias subyacentes. En general, 37 pacientes (20%) recibieron ventilación mecánica invasiva y 32 (17%) recibieron ventilación mecánica no invasiva.
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