Tabaquismo y obesidad después de la reparación de hernias ventrales

En las últimas décadas, la optimización preoperatoria antes de la cirugía electiva, se ha convertido en parte de los regímenes de recuperación mejorados para disminuir las complicaciones postoperatorias y acortar la duración de la estadía ^[1].

En la reparación de la hernia ventral, la complicación postoperatoria más común es la ocurrencia en el sitio quirúrgico desde una infección superficial de la herida, hematoma o seroma, hasta la infección profunda de la herida y la posible infección de la malla ^[2]. Aún una infección superficial de la herida puede conducir a una reoperación temprana y a una prolongación de la estadía hospitalaria.

Una complicación de la herida después de una cirugía herniaria, en un paciente por lo demás sano, incrementa el costo hospitalario, pero la complicación de la herida en un paciente que fuma, es obeso, o tiene diabetes, aumenta dramáticamente el costo hospitalario ^[3]. Asimismo, la infección de la herida es, en sí misma, un factor independiente de riesgo para la recidiva herniaria ^[4,5].

Una herramienta para la evaluación del riesgo clínico encontró que el tabaquismo, obesidad, diabetes, y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), fueron factores predictivos de riesgo para las ocurrencias en el sitio quirúrgico después de la reparación abierta de una hernia ventral ^[6].

Otros estudios confirmaron que el tabaquismo y la obesidad aumentan el riesgo de ocurrencia postoperatoria en el sitio quirúrgico y otras complicaciones, después de la reparación abierta o laparoscópica de una hernia ventral ^[7-11].

Todos estos estudios incluyeron hernias ventrales y eventraciones bastante grandes y, por lo tanto, está ampliamente aceptado que debería lograrse dejar de fumar y perder peso antes de las reconstrucciones más grandes de la pared abdominal ^[12].

La reparación electiva de hernias umbilicales y epigástricas pequeñas en un procedimiento frecuentemente realizado, con una tasa esperada de complicación baja ^[13]. Sin embargo, se ha reportado que hasta el 19% de los pacientes experimenta una infección postoperatoria de la herida después de una cirugía abierta electiva para reparar una hernia umbilical ^[14].

Algunos estudios más pequeños han sugerido que la obesidad se asocia con la infección del sitio quirúrgico (ISQ) y la recidiva, después de la reparación de una hernia umbilical ^[4,15], mientras que otros reportaron que ni el tabaquismo ni la obesidad estuvieron asociados con la ISQ o la recidiva ^[5,14,16,17].

En consecuencia, los pequeños estudios previos de un único centro asistencial, tienen conclusiones contradictorias sobre si el tabaquismo o la obesidad afectan los resultados postoperatorios después de una cirugía menor de la pared abdominal.

El objetivo de este estudio fue evaluar si el tabaquismo activo y la obesidad influenciaron la readmisión temprana, reoperación, y recidiva, después de la reparación electiva de hernias umbilicales y epigástricas pequeñas, en un entorno nacional de gran volumen.

Desde 2007, todas las reparaciones de hernias ventrales han sido registradas en la Danish Hernia Database ^[18]. Se registran los datos sobre el tipo de hernia (umbilical o epigástrica), tamaño del defecto, y método de reparación, incluyendo el tipo de malla, tamaño, y método de fijación de la misma.

En 2017, los datos sobre tabaquismo, altura y peso, fueron incluidos en la base de datos. En el Danish National Patients Registry, se disponía de los códigos de diagnóstico de readmisión y reoperación, junto con la comorbilidad. Fusionando las 2 bases de datos, se asegura el 100% del seguimiento. Basado en el número único de identificación de cada ciudadano, los datos de la Danish Hernia Database y los del Danish National Patients Registry fueron fusionados desde el 1 de enero de 2017 hasta el 31 de diciembre de 2018.

El resultado primario fue la readmisión de emergencia dentro de los 90 días. Los resultados secundarios fueron la duración de la estadía, reoperación dentro de los 90 días, y reoperación por recidiva. Si un paciente era readmitido o reoperado más de una vez, se usó el código de diagnóstico de la primera readmisión o reoperación.

Se incluyeron los pacientes operados electivamente por una hernia primaria umbilical o epigástrica pequeña. Las hernias pequeñas fueron definidas basado en la clasificación de la European Hernia Society, como teniendo un defecto con un ancho ≤ 2 cm ^[19]. Si faltaban los datos sobre el índice de masa corporal (IMC) o sobre el estatus de fumador, los pacientes fueron excluidos para los análisis finales, aunque antes de ello se decidió hacer un análisis de subgrupo incluyendo a los pacientes con los datos faltantes.

> Variables incluidas en los análisis

La edad fue dividida en cuartiles. El tabaquismo fue registrado como fumador activo, no fumador, o desconocido. No hubo datos disponibles para tabaquismo previo o cantidad de tabaco. En los análisis, el tabaquismo fue incluido como una variable dicotómica, siendo fumador activo o no fumador. El IMC se calculó según la altura y peso al momento de la cirugía.

El IMC fue categorizado como por debajo del peso (IMC < 19 kg/m²), peso normal (IMC 19–24,9 kg/m²), sobrepeso (IMC 25–29,9 kg/m²), obesidad (IMC 30–34,9 kg/m²), obesidad severa (IMC 35–39,9 kg/m²), y obesidad mórbida (> 40 kg/m²). La presencia de diabetes, EPOC, y enfermedad cardiovascular, estaba disponible del National Patients Registry y fueron incluidas como posibles factores de confusión para la morbilidad de la herida y la readmisión.

El tipo de reparación herniaria y el uso de malla fueron incluidos en los análisis, porque la reparación laparoscópica puede disminuir el riesgo de ISQ, y el uso de malla puede aumentar el riesgo de ISQ.

> Estadísticas

Los datos dicotómicos fueron brindados como número y porcentajes, y los datos continuos como mediana y rango intercuartil (RIC), o media con desvío estándar. Los grupos fueron comparados con la prueba de c² y la prueba de Mann-Whitney.

Primero se efectuó un análisis univariable de regresión logística incluyendo la edad, sexo, estado de fumador, IMC, diabetes, EPOC, enfermedad cardiovascular, abordaje laparoscópico, y uso de malla. Segundo, las variables probablemente asociadas con la readmisión (P < 0,2) fueron incluidas en un análisis multivariable de regresión logística.

Se incluyó un total de 3374 pacientes, de los que 2606 y 768 fueron sometidos a reparación de hernia umbilical y epigástrica, respectivamente. En el 41,7% de los pacientes (1409 de 3374), no había registros de tabaquismo o del IMC (variables faltantes), dejando 1965 pacientes para el análisis final. La mayoría (85,1%) fueron reparados mediante abordaje abierto y el 70,8% tuvo reparación con malla.

Las tasas generales de readmisión y reoperación dentro de los 90 días fueron 7,0% (137 de 1965) y 2,3% (46 de 1965), respectivamente. Después de una mediana de seguimiento de 307 (RIC 138–432) días, el 1,7% (33 de 1965) fue reoperado por recidiva. Las principales razones para la readmisión fueron: infección superficial de la herida, dolor abdominal, y hematoma/sangrado postoperatorio.

El procedimiento postoperatorio más frecuentemente realizado fue la reoperación por infección de la herida.

Un total de 353 eran fumadores activos al momento de la cirugía, y 102 pacientes tenían un IMC ≥ 35 kg/m². La mediana del IMC fue de 37,4 (36,2–39,5) en el grupo de pacientes con IMC ≥ 35 kg/m², y de 26,4 (23,4–29,4) en el grupo con IMC < 34,9 kg/m².

Las tasas de readmisión y reoperación fueron significativamente más altas para los fumadores, comparado con los no fumadores (9,6% vs 6,4%; P = 0,030 y 4,0% vs 2,0%; P = 0,026), respectivamente.

La tasa de readmisión fue del 11,8% para los pacientes con IMC ≥ 35 kg/m², comparado con 6,7% para los pacientes con IMC < 34,9 kg/m² (P = 0,046), pero no hubo diferencia significativa en la tasa de reoperación.

Veinticuatro pacientes eran fumadores activos y tenían un IMC ≥ 35 kg/m², y 25,0% (6 de 24) de ellos fueron readmitidos, en comparación con 6,7% (131 de 1941) en el resto de la cohorte (P < 0,001).