Cirugía de prolapso rectal en hombres y mujeres

En los estudios norteamericanos y europeos sobre cirugía del prolapso rectal, aproximadamente el 10% de los pacientes son hombres^[1-4]. Estudios previos basados en el Americal College of Surgeons National Quality Improvement Program (ACS NSQIP), han mostrado que las operaciones perineales son más comúnmente utilizadas en los pacientes más añosos y frágiles con prolapso rectal^[3,5,6].

En 2011, Fleming^[5], reportó un descenso en las complicaciones postoperatorias entre los pacientes que fueron sometidos a operaciones perineales, comparadas con las operaciones abdominales, ausencia de diferencia en las complicaciones después de la rectopexia abdominal versus los procedimientos perineales, y que mientras que el abordaje fue un predictor independiente de morbilidad postoperatoria, la edad y comorbilidades no lo fueron.

Un estudio subsiguiente del ACS NSQIP no mostró diferencias en la morbilidad o mortalidad ajustadas por riesgo, entre los pacientes sometidos a cirugía laparoscópica comparados con cirugía perineal, concordando con Fleming en que la rectopexia con resección abierta tenía el riesgo más alto de complicaciones postoperatorias^[6].

Más recientemente, un estudio longitudinal basado en el ACS NSQIP, sobre pacientes con riesgo alto, de 70 o más años de edad, demostró que el uso de los procedimientos abiertos abdominales y perineales está declinando con el tiempo, que los procedimientos laparoscópicos están en aumento y, contrario a los hallazgos de Fleming^[5], que el abordaje quirúrgico perineal (y no la edad), era un predictor independiente de mayor morbilidad y mortalidad postoperatorias^[7].

Además de los estudios del ACS NSQIP, un estudio prospectivo randomizado no mostró deferencias en los resultados a largo plazo de los abordajes quirúrgicos abdominal y perineal, en la reparación del prolapso rectal^[8]. La revisión Cochrane más reciente demostró pocas complicaciones y un acortamiento de la estadía con la rectopexia laparoscópica, comparada con la abierta, pero sin diferencias en la calidad de vida subsiguiente^[8].

Es notable que ninguno de los estudios publicados sobre cirugía del prolapso rectal haya incluido un análisis comparativo entre sujetos masculinos y femeninos. Esa comparación basada en el género puede tener valor. Estudios recientes de pacientes con colitis ulcerosa (CU) han mostrado que los hombres tuvieron mayor probabilidad de ser tratados con cirugía, y que las terapias médicas para la CU variaron entre hombres y mujeres^[10,11].

Un estudio del NSQIP indicó que el tromboembolismo venoso después de la cirugía colorrectal ocurrió más a menudo en los hombres^[12]. El género masculino ha demostrado ser un factor de riesgo para las filtraciones anastomóticas colorrectales^[13], las complicaciones con la anastomosis anal del pouch ileal^[14], y la morbilidad y mortalidad generales postoperatorias^[15]. Esos estudios apuntan a la importancia de la diferencia de géneros en el tratamiento de la patología colorrectal, el resultado de la cirugía y, a la vez, apoyan la idea de que los pacientes masculinos y femeninos con prolapso rectal podrían tener diferentes resultados quirúrgicos.

El objetivo de este estudio fue comparar las variables preoperatorias y operatorias, y los resultados postoperatorios de la cirugía del prolapso rectal en hombres y mujeres, para comprender mejor las diferencias entre esas poblaciones de pacientes.

> Pacientes / origen de los datos

Se identificaron pacientes de 18 o más años de edad que fueron sometidos a procedimientos quirúrgicos por prolapso rectal en el ACS NSQIP Participant Use File (PUF), entre 2005 y 2017. El ACS NSQIP PUF recolecta las variables preoperatorias de los pacientes, incluyendo datos demográficos y comorbilidades, datos operatorios, y resultados postoperatorios a 30 días, para una muestra de pacientes sometidos a operaciones mayores.

Revisores entrenados en clínica quirúrgica, en cada centro participante, recolectaron los datos. Los resultados postoperatorios dentro de los 30 días son determinados a través de la revisión de las historias clínicas, y por contacto con el paciente y su familia después de la operación primaria. Los datos son auditados para asegurar la calidad y estandarización de la recolección^[16].

Los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos para prolapso rectal fueron identificados utilizando los códigos de la International Classification of Disease (ICD), Ninth Revision Clinical Modification (569.1), o la Ten Revision Clinical Modification (K62.3), y seguidamente fueron divididos en grupos: laparoscópico, abierto y perineal, usando los códigos CPT (Current Procedural Terminology).

> Resultados primarios

Las 18 morbilidades perioperatorias reportadas en el ACS NSQIP fueron divididas en 8 categorías:

(1) Respiratoria (neumonía, intubación no planificada, ventilador > 48 hs, o shock séptico)

(2 Infección (sepsis, infección superficial del sitio quirúrgico [ISQ], ISQ incisional profunda, ISQ de órgano/espacio, o disrupción de la herida

(3) Infección del tracto urinario

(4) Tromboembolismo venoso (ocurrencia de trombosis venosa profunda [TVP]/tromboflebitis o embolismo pulmonar

(5) Cardíaca (paro cardíaco o infarto de miocardio)

(6) Hemorragia/transfusión

(7) Renal (falla renal aguda o insuficiencia renal progresiva)

(8) Neurológica/accidente cerebrovascular^[17,18].

Las categorías adicionales de eventos adversos fueron:

(9) Mortalidad

(10) Morbilidad global (ocurrencia de cualquiera de las 18 morbilidades)

(11) Reoperación no planificada

(12) Readmisión relacionada no planificada.

La readmisión relacionada no planificada fue definida por el ACS NSQIP PUF como la readmisión relacionada con la operación primaria, ocurriendo dentro de los 30 días de la operación inicial, sin planes documentados de readmisión.

En consecuencia, los pacientes que murieron durante su estadía hospitalaria no pueden tener resultados de reoperación o de readmisión relacionada no planificada, y fueron excluidos de los análisis de esos dos resultados. Asimismo, los últimos dos resultados adversos no fueron añadidos al ACS NSQIP PUF hasta 2012 y, por lo tanto, integraron un subgrupo de análisis de los años 2012-2017.

> Análisis estadísticos

Para caracterizar la población en estudio entre hombres y mujeres, se calcularon las estadísticas descriptivas usando frecuencias y porcentajes para las variables categóricas y se las comprobó utilizando la prueba de c² o la exacta de Fisher; y las medias y desvío estándar (DE) o mediana y rango intercuartil (RIC) para las variables continuas, que fueron testeadas con la prueba t o la rank-sum de Wilcoxon, respectivamente.

Asimismo, se evaluaron las diferencias entre hombres y mujeres para los 12 resultados adversos y para cada procedimiento quirúrgico, con frecuencias y porcentajes, y se usó la prueba de exacta de Fisher para valorar las diferencias.

Para evaluar si el género era un predictor independiente del procedimiento quirúrgico, se utilizaron dos abordajes para ajustar el riesgo. El ajuste primario del riesgo fue por análisis de coincidencia de puntuación de propensión; el ajuste secundario del riesgo fue por regresión logística multinomial multivariable.

El puntaje de propensión para cada paciente fue calculado utilizando un modelo de regresión logística multivariable, en el que la variable dependiente fue el género y las variables independientes fueron los otros puntos de datos preoperatorios.

Para el modelo de propensión, los coeficientes beta fueron combinados con los valores de los pacientes para cada covariable, para generar los puntajes de propensión para cada paciente. Los puntajes de propensión por nivel de paciente fueron usados para emparejar a los pacientes masculinos 1:2 con los femeninos, para producir una cohorte emparejada por propensión usando el método de emparejamiento del vecino más próximo^[19].

Además, se usó un calibre del logit del puntaje de propensión de 0.2, para mejorar la calidad del emparejamiento, lo que resultó en pocos hombres emparejando con una mujer. La calidad del proceso de emparejamiento fue evaluada mediante comparación de las diferencias estandarizadas de las covariables, antes y después del emparejamiento^[20].

Las diferencias estandarizadas absolutas ≤ 0,1 indican generalmente que los grupos están bien balanceados para esa característica. La ecuación de estimación multinomial generalizada con modelo de mediciones repetidas, fue utilizada para comprobar la asociación del género con el procedimiento quirúrgico para la cohorte emparejada por puntaje de propensión, para dar cuenta de la correlación dentro de cada par emparejado.

> Datos demográficos y variables preoperatorias

Se identificaron 14.451 pacientes que fueron sometidos a un procedimiento quirúrgico por prolapso rectal. Se excluyeron pacientes por las siguientes razones: 673 (4,7%) por falta de detalles sobre el abordaje quirúrgico; 1558 (10,8%) por pérdida de datos demográficos claves y de datos pre, intra y postoperatorios. La cohorte resultante fue de 12.220 (84,6%). Se realizó un análisis adicional de subgrupo sobre 8107 pacientes que tenían disponibles datos de reoperación, y 8096 pacientes en donde había disponibles datos de readmisión.

De los 12.220 pacientes en el estudio final, hubo 978 (8%) hombres y 11.242 mujeres (92%). Los pacientes masculinos fueron más jóvenes que los femeninos, con una mediana para la edad de 56 (RIC 38-73) años, comparado con 71 (RIC 53-83) años, respectivamente (p < 0,001). Los sujetos masculinos fueron con menos frecuencia blancos (72% vs 83%) y la distribución racial global difirió entre los géneros (p < 0,0001).

Los hombres fueron más frecuentemente fumadores (23% vs 14%; p < 0,0001), pero tuvieron con menos frecuencia una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (5,4% vs 8,0%; p = 0,004), menos probabilidad de utilizar esteroides crónicamente (4,0% vs 6,5%; p = 0.002), y tuvieron una mejor clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists) del estado físico (p < 0,001).