Inflamação, falência de órgãos, mau prognóstico | 20 JUL 20

Insuficiência hepática aguda sobre crônica

Evidências que apóiam o conceito de insuficiência hepática aguda sobre crônica e as controvérsias daqueles que duvidam da existência da síndrome.
Autor/a: Vicente Arroyo, Richard Moreau, Rajiv Jalan.  N Engl J Med 2020;382:2137-45
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referências bibliográficas
Texto principal
Introdução

A cirrose hepática descompensada aguda (CHDA) e a insuficiência hepática aguda sobre a crônica (IHAC) são duas condições importantes observadas em pacientes com descompensação aguda com doença hepática crônica.

CHDA refere-se ao desenvolvimento de ascite, encefalopatia, sangramento gastrointestinal ou qualquer combinação desses distúrbios em pacientes com cirrose.

A IHAC refere-se a uma síndrome associada a um alto risco de morte em curto prazo (ou seja, morte antes de 28 dias após a hospitalização) em pacientes com CHDA.

Três características principais caracterizam esta síndrome:

  1. Ocorre no contexto de intensa inflamação sistêmica.
     
  2. Frequentemente, desenvolve-se em estreita relação temporal com eventos pró-inflamatórios precipitantes (por exemplo, infecção ou hepatite alcoólica).
     
  3. Eles estão associados à falência de um ou mais órgãos.

Há abundante literatura que reconhece a IHAC como uma entidade clínica (por exemplo, atualmente, 8 ensaios terapêuticos randomizados estão recrutando pacientes com IHAC), mas alguns duvidam da existência da síndrome. Por outro lado, as definições propostas para a IHAC diferem umas das outras.

Definição de insuficiência hepática aguda sobre crônica

Embora as definições de IHAC sejam diferentes, a maioria leva em consideração o papel dos eventos precipitantes hepáticos e extra-hepáticos e incluem falência de órgãos extra-hepáticos.

A definição europeia, proposta pelo Consórcio da Associação Europeia para o Estudo do Fígado - Insuficiência Hepática de Cromo (EASL-CLIF), que inclui insuficiência orgânica extra-hepática, aplica-se apenas a pacientes com CHDA, com ou sem descompensação prévia, e não exclui eventos precipitantes extra-hepáticos.

A definição é baseada em uma investigação prospectiva envolvendo 1.343 pacientes consecutivos hospitalizados para CHADA. As falhas de órgãos são identificadas usando a pontuação Sequential Morgan Failure Assessment modificada (sistema de pontos do consórcio EASL-CLIF), que considera as funções do fígado, rim e cérebro, bem como coagulação, circulação e respiração, que permite que os pacientes sejam estratificados em subgrupos de diferentes riscos de morte.

A coagulação é incluída na pontuação porque a coagulação pode não apenas refletir o grau de insuficiência hepática em pacientes com inflamação sistêmica grave ou sepse.

A definição europeia inclui pacientes com alto risco de morte até 28 dias após a admissão ao hospital (pacientes apenas com insuficiência renal; aqueles com insuficiência de órgão não renal apenas, se associada a disfunção renal ou cerebral; e aqueles com ≥ 2 falhas orgânicas.

De acordo com o número de falhas orgânicas no momento do diagnóstico, os pacientes com CHDA foram estratificados em 4 graus prognósticos: sem IHAC e com IHAC graus 1, 2 e 3.

Em um estudo envolvendo 1.322 pacientes inscritos prospectivamente, o Grupo de Estudo Chinês de Hepatite B Grave desenvolveu uma definição para IHAC devido ao vírus da hepatite B. Esta definição é muito semelhante à definição europeia de IHAC.

Como a definição europeia, a definição da IHAC do Consórcio Americano para o estudo de doença hepática em estágio terminal se aplica apenas a pacientes com CHDA e não exclui eventos precipitantes extra-hepáticos.

Por outro lado, considera a falência de órgãos (definida por choque, encefalopatia hepática grau 3 ou 4, ou necessidade de diálise ou ventilação mecânica) como componentes da síndrome. A definição é baseada em uma investigação de 507 pacientes com cirrose e infecção em curso.

A definição de IHAC foi baseada na presença de ≥2 falências de órgãos extra-hepáticos. Esta definição foi validada em uma grande coorte norte-americana de pacientes infectados e não infectados com cirrose.

Ao contrário das outras definições, a definição da Associação do Pacífico Asiático para o Estudo do Fígado não inclui falência de órgãos extra-hepáticos. Em vez disso, a definição é baseada nas opiniões de especialistas que consideraram IHAC uma lesão hepática aguda (por exemplo, reativação do vírus da hepatite B ou hepatite alcoólica aguda), manifestada com icterícia e coagulopatia, e que em 4 semanas, é complicada por ascite clínica, encefalopatia ou ambas.

A definição se aplica apenas a pacientes sem história de descompensação e àqueles com doença hepática crônica não cirrótica. Consequentemente, os pacientes com descompensação prévia e aqueles com CHDA não estão incluídos na definição.

Lesões extra-hepáticas, como sepse ou sangramento gastrointestinal, não são consideradas condições que precipitam a IHAC, mas são consideradas complicações dessa síndrome. A insuficiência orgânica extra-hepática é considerada as manifestações progressivas de IHAC ou complicações infecciosas, mas não como componentes da síndrome.

Características clínicas

Em estudo europeu que utilizou critérios europeus e incluiu pacientes hospitalizados com CHDA, a IHAC estava presente em 22,6% dos pacientes na admissão e em outros 8,3% se desenvolveu durante a internação.

A IHAC recentemente desenvolvido ocorreu dias após a admissão (intervalo máximo de 2 semanas), indicando que a IHAC em pacientes com cirrose ocorre simultaneamente ou imediatamente após a descompensação aguda.

A IHAC foi particularmente prevalente em pacientes com cirrose alcoólica; 60% dos pacientes apresentaram doenças hepáticas precipitantes (hepatite alcoólica), condições precipitantes extra-hepáticas (na maioria das vezes infecções) ou ambas. O fato de que 40% dos pacientes restantes não tiveram um evento precipitante clinicamente identificável é consistente com a ideia de que a IHAC pode ocorrer por razões ainda desconhecidas.

Em pacientes com IHAC, as taxas de mortalidade livre de transplante em 28 dias e 90 dias foram de 32,8% e 51,2%, respectivamente, e em pacientes sem IHAC, as taxas foram de 1,8% e 9, 8%, respectivamente. A prevalência de IHAC e a taxa de mortalidade associada também foram altas em estudos de grande escala conduzidos fora da Europa, mas usando critérios europeus.

Foi descoberto que em poucos dias o distúrbio pode ter curso, resolução, melhora ou piora variável ou seguir uma evolução constante. Consequentemente, o prognóstico para pacientes com cada grau de IHAC foi menos preciso quando estimado 3 a 7 dias após o diagnóstico do que quando estimado posteriormente.

Em um estudo norte-americano que usou a definição norte-americana de IHAC em pacientes hospitalizados não seletivamente por CHAD, a prevalência de IHAC foi de 10%, e a taxa de mortalidade em 30 dias, 41% (vs. 7% de mortalidade na ausência da síndrome ) Portanto, a prevalência difere de acordo com a definição utilizada.

Na Ásia, um fator precipitante comum para IHAC é um surto de infecção pelo vírus da hepatite B. Em um estudo usando os critérios da IHAC da Ásia-Pacífico, 76% dos pacientes com cirrose e IHAC relacionada ao vírus da hepatite B A hepatite B teve complicações, incluindo infecção bacteriana ou fúngica (32% dos pacientes), síndrome hepatorrenal (15%) e sangramento gastrointestinal (9%). As taxas de mortalidade em pacientes livres de transplante em 28 e 90 dias foram 27,8% e 40,0%, respectivamente.

Um estudo da Veterans Health Administration envolvendo uma grande série de pacientes com cirrose compensada investigou a recém-desenvolvida IHAC e comparou as definições da Ásia-Pacífico e da Europa.

A taxa de incidência de IHAC foi de 5,7 casos / 1.000 pessoas-ano de acordo com os critérios da Ásia-Pacífico e 20,1 / 1.000 pessoas-ano de acordo com os critérios europeus. As taxas de mortalidade em 28 e 90 dias após IHAC foram de 41,9% e 56,1%, respectivamente, com os critérios da Ásia-Pacífico e 37,6% e 50,4%, respectivamente, com a definição europeia.

Fisiopatología

A fisiopatologia da IHAC é amplamente desconhecida, mas acredita-se que a inflamação sistêmica esteja envolvida.

Pacientes com IHAC apresentam inflamação sistêmica intensa e estresse oxidativo, ao contrário dos pacientes que apresentam descompensação aguda, mas sem falência orgânica.

 

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