Hipertensão arterial aguda grave

Elevações na pressão arterial acima de 180 / 110-120 mm Hg podem causar danos agudos ao coração, cérebro e microvasculatura. Se houver lesão de órgão-alvo por hipertensão aguda, a condição é rotulada de "emergência hipertensiva" e requer tratamento imediato e agressivo para limitar a progressão das lesões.

Na ausência de lesão aguda de órgão-alvo, não há terminologia e tratamento bem definidos, e o autor chama de "urgência hipertensiva"; essa condição é 2 a 3 vezes mais comum do que a emergência hipertensiva. Hipertensão aguda grave, às vezes com lesão aguda de órgão-alvo, também pode se manifestar no período perioperatório.

Tanto o nível absoluto alcançado pela pressão sanguínea quanto a taxa de sua elevação determinam o risco de danos a órgãos-alvo causados ??pela hipertensão aguda.

Muitos pacientes com hipertensão crônica têm elevações graves da pressão arterial por meses ou anos sem efeito aparente, enquanto aumentos repentinos mais moderados (por exemplo, 160/100 mm Hg em um paciente previamente normotenso) podem causar lesões graves, particularmente em os vasos cerebrais (como na eclampsia, feocromocitoma, hipertensão aguda induzida por drogas ou glomerulonefrite aguda).

Nos Estados Unidos, a hipertensão aguda grave é responsável por cerca de 4,6% de todas as visitas ao departamento de emergência e é um motivo comum para hospitalizações. É mais comum em pessoas com mais de 60 anos, negras, sem seguro ou com seguro insuficiente, ou que vivem em áreas de baixa renda.

Os dados baseados em reclamações dos EUA indicam que as hospitalizações para emergências hipertensivas aumentaram de forma constante nos últimos 20 anos, mas com o tempo, a mortalidade hospitalar melhorou e atualmente varia de 0,2% a 11%. Mesmo na ausência de lesão aguda de órgão-alvo, episódios de hipertensão grave têm consequências em longo prazo.

Em um estudo de 2.435 pacientes com um ataque isquêmico transitório prévio e uma pressão arterial sistólica> 180 mm Hg (sem sintomas), eles mostraram um risco aumentado de acidente vascular cerebral durante os 3 anos de acompanhamento, por um fator de 5, em comparação com aqueles que não tiveram episódios de pressão arterial sistólica> 140 mm Hg, independentemente das pressões arteriais usuais.

Da mesma forma, um estudo de coorte prospectivo mostrou que os pacientes que foram admitidos para uma emergência hipertensiva tinham um risco 50% maior de eventos cardiovasculares fatais e não fatais do que os controles, apesar de apresentarem níveis de pressão arterial semelhantes durante o acompanhamento.

Em contraste com essas consequências de longo prazo, as emergências hipertensivas não parecem estar associadas a resultados adversos de curto prazo.

Embora as taxas de hospitalização sejam relativamente altas (até 11% durante os 30 dias após a apresentação inicial), os estudos não mostraram riscos aumentados de resultados adversos, de dias a vários meses após a alta, tanto do consultório quanto do pronto-socorro.

Uma análise recente de 58.535 visitas ao consultório de pacientes que tinham pressão arterial sistólica ≥180 mm Hg, pressão arterial diastólica ≥110 mm Hg ou ambas (média de 182,5 / 96,4 mm Hg) mostrou uma incidência semelhante de eventos doença cardiovascular em 6 meses (0,9%) para pacientes hospitalizados e em prono que receberam alta após a consulta.

Uma abordagem estruturada para o tratamento da hipertensão aguda grave envolve ter elementos-chave, incluindo uma medição precisa da pressão arterial; avaliação cuidadosa de potenciais precipitantes, sintomas e evidências de danos a órgãos-alvo, bem como decisões terapêuticas com base na presença de sintomas ou danos agudos a órgãos-alvo.

> Medição da pressão arterial

A pressão arterial deve ser medida em ambos os braços e coxa, usando técnica adequada e dispositivos validados. A maioria dos hospitais usa dispositivos automatizados que dependem de medições oscilométricas.

Dois grandes estudos de registro que compararam medidas oscilométricas com medidas intra-arteriais em pacientes intensivos ou cirúrgicos mostraram que os dispositivos oscilométricos subestimam consistentemente os níveis de pressão arterial em até 50-30 mm Hg, quando os níveis intra-arteriais registrados são> 180/100 mm Hg.

As medidas auscultatórias com dispositivos aneroides ou de mercúrio também apresentam discrepância substancial com as medidas intra-arteriais, nas faixas de pressão arterial elevada, mesmo quando se aplica técnica meticulosa.

Devido à possível subestimação da gravidade da hipertensão, se houver evidência de danos aos órgãos-alvo e agentes intravenosos forem necessários, o uso de dispositivos oscilométricos (e auscultatórios) não é recomendado e a colocação de um cateter arterial deve ser indicada.

Normalmente, na ausência de lesão de órgão-alvo, dispositivos oscilométricos ou auscultatórios não invasivos são usados ??para orientar a terapia, apesar de suas limitações.

> Determinação dos fatores precipitantes

A maioria dos pacientes com hipertensão aguda grave já são hipertensos conhecidos e receberam tratamento.

O fator precipitante mais comum é a não adesão aos medicamentos anti-hipertensivos prescritos. Em um grande banco de dados, três quartos dos pacientes ambulatoriais que foram avaliados para pressão sistólica ≥180 mm Hg ou pressão diastólica ≥110 mm Hg já tinham um diagnóstico de hipertensão, e mais da metade já havia recebido ≥2 agentes anti-hipertensivos.

Em um estudo prospectivo de pacientes com hipertensão, o preditor mais importante de uma crise hipertensiva foi a falta de adesão à medicação. Esses dados ressaltam a importância de intervenções que melhoram a adesão ao tratamento (por exemplo, o uso de automonitoramento da pressão arterial, oportunidades de apoio social e parcerias com treinadores de saúde, enfermeiras ou farmacêuticos), embora ainda faltem estudos para demonstrar que essas intervenções reduzem o risco de hipertensão aguda grave.

Outros fatores precipitantes comuns são o excesso de sódio na dieta; o uso de medicamentos de venda livre ou drogas ilícitas (por exemplo, cocaína, anfetaminas, agentes simpatomiméticos, anti-inflamatórios não esteroidais e glicocorticoides em altas doses).

Ansiedade ou pânico e derrame agudo ou insuficiência cardíaca podem ser causa e consequência de hipertensão grave.

Pacientes com glomerulonefrite aguda, pré-eclâmpsia, feocromocitoma ou esclerodermia podem apresentar crise renal com hipertensão aguda grave.

Entre os pacientes hospitalizados, a mobilização de fluidos intravenosos, a descontinuação de medicamentos anti-hipertensivos, a dor e a retenção urinária são considerados precipitantes comuns.

Em pacientes que se apresentam sem um fator precipitante claro ou que preenchem os critérios para hipertensão refratária durante o acompanhamento, testes adicionais devem ser feitos para investigar causas secundárias de hipertensão, como doença renovascular, aldosteronismo primário, excesso de glicocorticoide, feocromocitoma e, em pacientes mais jovens, coarctação da aorta.

Quando o diagnóstico de dano agudo aos órgãos-alvo é suspeitado, incluindo lesões do cérebro, coração e grandes vasos (aorta em particular), rins e microvasculatura (incluindo a retina), uma parte importante da avaliação inicial é a avaliação dos sintomas e sinais e as provas.

A lesão microvascular difusa (também conhecida como "hipertensão maligna") se manifesta como retinopatia grave, lesão renal aguda ou anemia e trombocitopenia microangiopática hemolítica. Essas características podem ocorrer juntas ou isoladas. Na ausência de sintomas para orientar a avaliação, há poucos dados sobre a realização de exames diagnósticos.

Em um estudo prospectivo de 167 pacientes atendidos no departamento de emergência para triagem da pressão arterial diastólica ≥100 mm Hg, os painéis metabólicos de rotina revelaram lesão renal aguda que exigiu hospitalização em 7% dos pacientes.

Em estudos retrospectivos, os resultados da maioria dos testes de diagnóstico obtidos de pacientes sem evidência de lesão aguda de órgão-alvo foram normais ou simplesmente refletiram a exposição prolongada à hipertensão.

Ainda assim, é prática comum obter um painel metabólico básico para avaliar a função renal e os níveis de eletrólitos, um hemograma completo para detectar microangiopatia, um exame de urina para identificar proteinúria ou hematúria e um eletrocardiograma e níveis de troponina para descartar lesões. miocárdico assintomático.

Pacientes sem lesão de órgão-alvo geralmente são assintomáticos. Os sintomas, quando presentes, podem incluir cefaleia, dor torácica atípica, dispneia, tonturas, vertigens e epistaxe.