Manejo de adultos em estado crítico com COVID-19

Principais recomendações

Controle e teste de infecção

1. Para profissionais de saúde que realizam procedimentos com geração de aerossóis (por exemplo, intubação endotraqueal, tratamentos nebulizados, sucção aberta), usando respiradores recomendados ajustados (respiradores N95, FFP2) em vez de máscaras cirúrgicas, além de outro equipamento de proteção individual (declaração de boas práticas).
    
2. Para os cuidados habituais de pacientes não ventilados ou para procedimentos que não geram aerossóis em pacientes que recebem ventilação mecânica, o uso de máscaras médicas, em vez de máscaras respiratórias, é recomendado além de outros equipamentos de proteção individual (recomendação fraca, evidência de baixa qualidade).
    
3. As amostras de aspirado endotraqueal são preferidas às lavagens brônquicas, broncoalveolares e amostras do trato respiratório superior (nasofaringe ou orofaringe) (recomendação fraca, evidência de baixa qualidade).

Suporte hemodinâmico

1. Para a ressuscitação aguda de adultos com choque, é sugerido o seguinte:

• Meça parâmetros dinâmicos para avaliar a capacidade de resposta de líquidos (recomendação fraca, evidência de baixa qualidade).
   
• Use uma estratégia conservadora de administração de fluidos (recomendação fraca, nível de evidência muito baixo).
   
• Use cristaloides sobre coloides (recomendação forte; qualidade moderada da evidência). Os cristaloides balanceados são preferidos aos cristaloides desequilibrados (recomendação fraca, qualidade moderada de evidência).

1. Para adultos com choque, é sugerido o seguinte:

• Use a noradrenalina como vasoativo de primeira linha (recomendação fraca, evidência de baixa qualidade).
   
• Use vasopressina ou epinefrina como primeira linha se não houver noradrenalina (recomendação fraca, baixo nível de evidência). 
   
• A dopamina não é recomendada se a noradrenalina não estiver disponível (recomendação forte, alta qualidade da evidência).
   
• Sugere-se adicionar vasopressina como agente de segunda linha se a pressão arterial média alvo (60-65 mm Hg) não puder ser alcançada apenas com a noradrenalina (recomendação fraca, qualidade moderada de evidência).

Suporte ventilatório

1. Recomenda-se começar com oxigênio suplementar se a saturação de oxigênio for menor que 90% (recomendação forte, nível moderado de evidência). A saturação não deve ser superior a 96% (recomendação forte, nível moderado de evidência).
    
2. Para insuficiência respiratória aguda hipoxêmica que não responde à oxigenoterapia convencional, sugere-se o uso de cânula nasal de alto fluxo (HFNC) e ventilação não invasiva por pressão positiva (VNIPP) (recomendação fraca, baixo nível de evidência).
   
   Se o HFNC não estiver disponível, é sugerido um teste NIPPV (recomendação fraca, nível de evidência muito baixo). Recomenda-se uma monitoração cuidadosa para avaliar se ocorrer piora do estado respiratório, e intubação precoce se ocorrer piora (declaração de melhores práticas).
    
3. Para adultos que recebem ventilação mecânica com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), o uso de ventilação com baixo volume corrente (4-8 ml / kg de peso corporal esperado) é recomendado e é preferido em relação a volumes mais altos (> 8 ml / kg) (recomendação forte, nível moderado de evidência).
   
   Recomenda-se atingir pressões de platô <30 cm H2O (recomendação forte, nível moderado de evidência). Sugere-se usar uma estratégia de pressão positiva de expiração final mais alta (PEEP) do que uma estratégia mais baixa de PEEP (recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
    
4. Para adultos recebendo ventilação mecânica com SDRA moderada a grave , é sugerida ventilação em decúbito ventral por 12 a 16 horas, em vez de ventilação em decúbito frontal (recomendação fraca, baixo nível de evidência).
   
   Recomenda-se o uso de bloqueadores neuromusculares (BNM), conforme necessário, no lugar de infusão contínua de BNM para facilitar a ventilação pulmonar protetora (recomendação fraca, baixo nível de evidência).
    
5. Para adultos recebendo ventilação mecânica com SDRA grave e hipoxemia, apesar de otimizar a ventilação, é sugerido um teste com vasodilatadores inalados. Se nenhuma melhora rápida na oxigenação for observada, o tratamento deve ser reduzido (recomendação fraca, evidência de qualidade muito baixa).
   
   Não é recomendado fazer o uso de manobras de recrutamento pulmonar (destinadas a abrir os segmentos pulmonares fechados, como pressões de 40 cm H2O com uma pausa inspiratória de 40 segundos), (recomendação fraca, baixo nível de evidência), e também não é recomendado manobras de recrutamento com aumento gradual da PEEP (recomendação forte, qualidade moderada de evidência).
   
   Sugere-se o uso de circulação venosa para oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) ou encaminhamento para um centro de ECMO, se disponível, para pacientes selecionados (recomendação fraca, evidência de baixa qualidade).

Terapia

1. Em adultos recebendo ventilação mecânica sem SDRA, não é sugerido o uso rotineiro de corticosteroides sistêmicos (recomendação fraca, evidência de baixa qualidade). Nas pessoas com SDRA, sugere-se o uso de corticosteróides (recomendação fraca, evidência de baixa qualidade).
    
2. Nos pacientes com COVID-19 que recebem ventilação mecânica com insuficiência respiratória, sugere-se o uso de agentes antimicrobianos / antibacterianos empíricos (sem classificação de evidências); avaliar a terapia de descalcificação.
    
3. Em adultos gravemente enfermos com febre, sugere-se o uso de agentes farmacológicos para controle da temperatura sobre agentes não farmacológicos ou nenhum tratamento.

• O uso rotineiro de imunoglobulinas IV padrão não é sugerido.
• O plasma convalescente não é sugerido.
• Não há evidências suficientes para emitir uma recomendação sobre o uso de qualquer um dos seguintes: agentes antivirais, interferons recombinantes, cloroquina / hidroxicloroquina ou tocilizumabe.