Puntaje de Apgar y riesgo de muerte neonatal en recién nacidos prematuros

El parto prematuro (≤36 semanas de gestación) es la principal causa de muerte neonatal, y el riesgo de muerte neonatal aumenta con el grado de prematurez. Sin embargo, otros factores también influyen en el riesgo de muerte neonatal.

En una revisión sistemática de estudios que incluyeron recién nacidos muy prematuros (≤31 semanas de gestación), el riesgo de muerte fue menor entre los lactantes con un peso normal al nacer para la edad gestacional, sexo femenino, los lactantes que recibieron glucocorticoides prenatalmente y los lactantes con 5 minutos más altos Apgar puntajes.

A principios de la década de 1950, la Dra. Virginia Apgar desarrolló un puntaje para evaluar la condición física del recién nacido y la necesidad de reanimación. Inicialmente, el puntaje se midió a 1 minuto, pero luego se demostró que el puntaje de Apgar a los 5 minutos era un mejor predictor de la supervivencia neonatal.

Una puntuación baja de Apgar, comúnmente definida como menos de 4 o menos de 7, se asocia con un mayor riesgo de muerte neonatal entre los recién nacidos a término (≥37 semanas).

Recientemente reportamos que, entre los recién nacidos a término con puntajes de Apgar de 5 minutos en el rango normal (7 a 10), el riesgo de muerte neonatal fue mayor entre aquellos con un puntaje de 7 u 8 que entre aquellos con un puntaje de 9 o 10.

La frecuencia de bajos puntajes aumenta con la disminución de la edad gestacional y puede reflejar la inmadurez biológica en los recién nacidos prematuros.

Los bebés prematuros extremos (<28 semanas) y los bebés muy prematuros (28 a 31 semanas) en particular pueden parecer menos vigorosos y se les puede asignar un puntaje más bajo debido a la inmadurez del sistema respiratorio y un tono muscular más bajo. Por lo tanto, se ha cuestionado el valor de la puntuación de Apgar para evaluar la condición del bebé prematuro.

Estudios previos con recién nacidos prematuros, que utilizaron categorías amplias de valores de puntaje de Apgar (0 a 3, 4 a 6 y 7 a 10, o 0 a 3 y 4 a 10), mostraron mayores riesgos relativos de muerte neonatal con un bajo puntaje de Apgar a los 5 minutos. También se ha asociado un bajo puntaje de Apgar (0 a 3) con un riesgo sustancialmente mayor de muerte entre los lactantes extremadamente prematuros.

Sin embargo, una declaración de la American Academy of Pediatrics incluye una recomendación general de que "el puntaje de Apgar no predice la mortalidad neonatal individual o el resultado neurológico y no debe usarse para ese propósito", sin ninguna recomendación específica sobre el uso del Apgar en recién nacidos prematuros.

Debido a que la mortalidad neonatal aumenta sustancialmente con la disminución de la edad gestacional, planteamos la hipótesis de que las diferencias de tasa absoluta (es decir, exceso de muertes neonatales por cada 100 nacimientos) relacionadas con los valores de la puntuación de Apgar pueden aumentar con la disminución de la edad gestacional en los recién nacidos prematuros.

Utilizamos una base de datos sueca a nivel nacional para investigar las asociaciones entre el riesgo de muerte neonatal y los puntajes de Apgar a los 5 y 10 minutos y el cambio en el puntaje de Apgar de 5 a 10 minutos entre los recién nacidos prematuros en análisis estratificados según la edad gestacional.

Utilizando datos del Registro médico de nacimientos de Suecia, identificamos 113.300 recién nacidos prematuros (22 semanas 0 días a 36 semanas 6 días de gestación) nacidos entre 1992 y 2016.

En los análisis estratificados según la edad gestacional (22 a 24 semanas, 25 a 27 semanas, 28 a 31 semanas, 32 a 34 semanas y 35 o 36 semanas), estimamos los riesgos relativos ajustados de muerte neonatal y las diferencias de tasa absoluta en la mortalidad neonatal (es decir, el exceso de muertes neonatales por 100 nacimientos) según el Apgar puntajes a los 5 y 10 minutos y de acuerdo con el cambio en el puntaje de Apgar entre 5 minutos y 10 minutos. 

> Mortalidad neonatal general

Entre 113.300 recién nacidos prematuros sin malformaciones, hubo 1.986 muertes neonatales (1,8%). La mortalidad neonatal aumentó con la disminución de la edad gestacional, del 0,2% a las 36 semanas al 76,5% a las 22 semanas.

La mortalidad neonatal también aumentó con la disminución de la puntuación de Apgar a los 5 y 10 minutos, incluso dentro del rango "normal" de los valores de la puntuación de Apgar (7 a 10). Los riesgos relativos ajustados de muerte neonatal aumentaron sustancialmente con la disminución de la edad gestacional y las puntuaciones de Apgar a los 5 y 10 minutos.

> Características materno-infantiles

La prevalencia de puntajes bajos de Apgar (0 a 3 o 4 a 6) a los 5 minutos pareció mayor entre los bebés de madres con desprendimiento placentario o enfermedades hipertensivas, los bebés que nacieron por cesárea y los bebés con bajo peso al nacer para la edad gestacional (<10º percentil).

Los bebés nacidos entre 1992 y 1997 tuvieron un mayor riesgo relativo de muerte neonatal que los bebés nacidos más tarde. Los valores bajos de puntaje de Apgar (0 o 1, 2 o 3 y 4 a 6) a los 5 y 10 minutos fueron más comunes entre los bebés más inmaduros (edad gestacional, 22 a 24 semanas), y el porcentaje de bebés con puntajes bajos gradualmente disminuyó con el aumento de la edad gestacional.

> Riesgos relativos de muerte neonatal

En los análisis estratificados según la edad gestacional, los riesgos relativos de muerte neonatal aumentaron con la disminución de la puntuación de Apgar a los 5 minutos, pero el incremento pareció notablemente mayor entre los lactantes con una edad gestacional mayor.

Entre los bebés nacidos a las 22 a 24 semanas, aquellos con un puntaje de Apgar de 0 o 1 tenían casi 5 veces el riesgo relativo de muerte neonatal que aquellos con un puntaje de Apgar de 9 o 10.

Entre los bebés nacidos a las 35 o 36 semanas, el riesgo relativo fue más de 300 veces mayor. Se observaron asociaciones similares entre la puntuación de Apgar a los 10 minutos y los riesgos relativos de muerte neonatal.

> Diferencias absolutas en la tasa de mortalidad neonatal