Manejo em cuidados intensivos de COVID-19

Introdução

A doença de coronavírus 2019 (COVID-19) é a terceira infecção por coronavírus em duas décadas que foi originalmente descrita na Ásia, após a síndrome respiratória aguda grave (SARS) e a síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS).

À medida que a pandemia do COVID-19 se espalha pelo mundo, profissionais de unidades de terapia intensiva (UTI), administradores de hospitais, governos, formuladores de políticas e pesquisadores devem se preparar para um aumento repentino gravemente doente.

Nesta revisão, os autores se basearam na experiência de praticantes asiáticos de UTI em uma variedade de contextos e na literatura disponível sobre o manejo de pacientes críticos com COVID-19 e condições relacionadas, para fornecer uma visão geral de os desafios enfrentados pela comunidade da UCI, seus desafios e recomendações.

Epidemiologia e características clínicas de pacientes críticos

O número de pessoas diagnosticadas com COVID-19 em todo o mundo ultrapassou a marca do milhão em 2 de abril de 2020; a taxa de mortalidade de casos em 204 países e territórios foi de 5,2%.

Em uma revisão da Missão Conjunta OMS-China de 55.924 casos confirmados em laboratório na China, 6,1% foram classificados como críticos (insuficiência respiratória, choque e disfunção ou falha de múltiplos órgãos) e 13,8% como graves (dispnéia , FR ≥30 respirações por minuto, saturação de oxigênio ≤93%, pressão parcial de oxigênio arterial para fração da razão de oxigênio inspirado [PaO 2 / FiO 2] <300 mm Hg e aumento de infiltrados pulmonares> 50% em 24- 48 h).

Pacientes críticos com COVID-19 são mais velhos e têm mais comorbidades, incluindo hipertensão e diabetes, do que pacientes não críticos. Os sintomas mais comuns são inespecíficos: febre, tosse, fadiga e dispnéia. O tempo médio desde o início dos sintomas até o desenvolvimento de pneumonia é de aproximadamente 5 dias, e o tempo médio desde o início dos sintomas até a hipoxemia grave e a admissão na UTI é de aproximadamente 7 a 12 dias.

A maioria dos pacientes apresenta opacidades bilaterais na radiografia de tórax e na TC. Os achados comuns da tomografia computadorizada são opacidades e consolidação do vidro fosco .

A insuficiência respiratória hipoxêmica aguda (às vezes com hipercapnia grave) pela síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é a complicação mais comum (em 60-70% dos pacientes internados na UTI), seguida por choque (30%), disfunção miocárdica (20 a 30%) e lesão renal aguda (10 a 30%). Pacientes idosos podem desenvolver hipoxemia sem dificuldade respiratória . Em um estudo, arritmia foi observada em 44% dos pacientes em UTI.

A mortalidade está associada ao avanço da idade, comorbidades (incluindo hipertensão, diabetes, doenças cardiovasculares, pulmão e câncer crônicos), insuficiência respiratória, maiores concentrações de dímero D e proteína C reativa, contagem de linfócitos mais baixos e infecções secundárias.

O tempo médio desde o início dos sintomas até a morte é de 2 a 8 semanas, enquanto o tempo médio desde o início dos sintomas até a recuperação clínica é de 6 a 8 semanas.

Diagnóstico

As características clínicas inespecíficas não distinguem facilmente o COVID-19 sério de outras causas de pneumonia adquirida na comunidade grave. A OMS sugere que se suspeite de COVID-19 em pacientes com doença respiratória aguda e febre, além de viajar ou residir em um local que comunica a transmissão comunitária ou entrar em contato com um caso confirmado ou provável de COVID-19 dentro de 14 dias antes do início da os sintomas; e em pacientes com doença respiratória aguda grave que requerem hospitalização sem diagnóstico alternativo que explique completamente a apresentação clínica.

Dado o aumento exponencial do número de áreas com transmissão comunitária em todo o mundo, os profissionais de UTI devem ter cada vez mais um alto índice de suspeita e um baixo limiar para testes de diagnóstico para qualquer paciente com infecção respiratória aguda grave, quando disponível.

O diagnóstico é baseado em ensaios de RT-PCR para SARS-CoV-2. Pacientes com pneumonia podem ter amostras falsamente negativas do trato respiratório superior.

Embora a OMS recomende a coleta de amostras do trato respiratório inferior, como no escarro e aspirados endotraqueais, esses procedimentos potencialmente geram aerossóis e devem ser realizados com precauções estritas. Pode ser necessária amostragem repetida quando os testes iniciais são negativos, apesar das características clínicas suspeitas.

Figura. Sugestão de abordagem inicial

Tratamento da insuficiência respiratória aguda

As recomendações atuais são baseadas em evidências existentes de outras infecções respiratórias virais e no tratamento intensivo geral. Os relatórios sugerem que a ventilação não invasiva (VNI) e a cânula nasal de alto fluxo (HFNC) foram usadas em um terço a dois terços dos pacientes gravemente enfermos com COVID-19 na China.

Dados epidemiológicos sugerem que a VNI foi associada à transmissão hospitalar da SARS; no entanto, dados de laboratório humano sugerem que a VNI não gera aerossóis. Embora a VNI possa reduzir a intubação e a mortalidade na SDRA leve, ela está associada ao aumento da mortalidade na SDRA moderada a grave e a um alto risco de falha na MERS.

Embora poucas evidências sugiram que a  cânula nasal de alto fluxo (HFNC) possa reduzir as taxas de intubação sem afetar a mortalidade em pacientes não selecionados com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda, a intubação tardia como conseqüência de seu uso pode aumentar a mortalidade.

Portanto, a VNI e o HFNC devem ser reservados para pacientes com SDRA leve até que mais dados sejam disponibilizados.

A intubação de pacientes com COVID-19 também apresenta um risco de transmissão viral para os profissionais de saúde e as brocas são intubações cruciais . O operador mais treinado disponível deve executar a tarefa com equipamento de proteção individual (EPI) completo e a preparação necessária para vias aéreas difíceis. O número de participantes deve ser limitado para reduzir a exposição. A ventilação com uma máscara de bolsa, que gera aerossóis, deve ser minimizada pela oxigenação prévia prolongada.

O foco principal da ventilação mecânica do COVID-19 é evitar lesões pulmonares induzidas pelo ventilador , facilitando as trocas gasosas através da ventilação pulmonar protetora.

A posição prona do paciente deve ser adotada precocemente, dada a sua associação com redução da mortalidade por outras causas de SDRA grave. A tendência da SARS-CoV-2 de afetar as áreas periférica e dorsal dos pulmões fornece as condições ideais para uma resposta positiva à oxigenação na posição prona.

A oxigenação da membrana extracorpórea venoso-venosa (ECMO) é reservada para pacientes com SDRA mais grave, tendo em vista as evidências que podem melhorar a sobrevida.

Outros tratamentos de terapia intensiva

Os pacientes com COVID-19 podem ter hipovolemia devido a anorexia, vômitos e diarréia. No entanto, os líquidos devem ser administrados com cautela , dada a alta incidência de disfunção miocárdica no COVID-19. Essa incidência pode ser devida a uma forte afinidade de ligação da proteína da ponta SARS-CoV-2 à enzima conversora de angiotensina 2 humana (ACE2), um receptor de membrana crucial para a entrada na célula hospedeira que é expresso em o coração e os pulmões.

A maioria dos pacientes com COVID-19 na China recebeu antibióticos empíricos de amplo espectro e muitos, oseltamivir , porque o diagnóstico laboratorial de COVID-19 leva tempo, e muitas vezes é difícil distinguir a doença de outras pneumonias bacterianas e virais.

Relatórios chineses também mostram que corticosteróides sistêmicos foram administrados a cerca de metade dos pacientes com COVID-19 com doença grave ou crítica. Um estudo retrospectivo de 84 pacientes com DAVD associado ao COVID-19 encontrou menor mortalidade naqueles tratados com metilprednisolona, ??mas os resultados são limitados pelo desenho do estudo observacional, pequeno tamanho da amostra e possíveis fatores de confusão.

Como o COVID-19 pode estar associado a uma tempestade de citocinas como a observada em outras infecções virais, a imunossupressão tem sido proposta como uma abordagem que pode ser benéfica para pacientes com sinais de hiperinflamação, como aumento das concentrações de ferritina. Os benefícios da imunossupressão não são comprovados, e o papel dos corticosteróides no COVID-19 permanece incerto; portanto, até que haja mais dados disponíveis, o uso rotineiro de corticosteróides não é recomendado em infecções virais respiratórias agudas graves. incluindo COVID-19.

A saída rápida da ventilação mecânica invasiva para reduzir a incidência de pneumonia associada ao ventilador e aumentar a capacidade da UTI deve ser equilibrada com os riscos de extubação prematura e subsequente reintubação (e riscos concomitantes) da transmissão viral aos trabalhadores do hospital. Saúde).