Manejo de la constipación inducida por opioides

Antecedentes

La constipación es un síntoma común y angustiante en pacientes con enfermedad avanzada que toman opioides. Los opioides se recetan con frecuencia para pacientes que reciben cuidados paliativos para controlar el dolor y la disnea, ambos síntomas comunes al final de la vida, y un estudio encontró que al 99.8% de los pacientes se les prescribió un opioide en algún momento durante su ingreso a cuidados paliativos.

La constipación inducida por opioides (OIC, por su sigla en inglés) ocurre principalmente como resultado de la activación del receptor opioide µ en el intestino que prolonga el tiempo de tránsito intestinal, disminuye el peristaltismo y aumenta la absorción de líquidos, lo que resulta en heces duras y secas. Aunque las estimaciones de la prevalencia de OIC en pacientes con enfermedad avanzada varían, estudios previos de pacientes con cáncer han encontrado que entre 23% y 63% pueden experimentar OIC.

La constipación inducida por opioides se trata comúnmente con laxantes y ablandadores de heces. Los laxantes facilitan los movimientos intestinales al actuar sobre el músculo liso, estimulando así el peristaltismo directamente (por ej., senna, bisacodilo), o al extraer agua hacia la luz intestinal y estimular el peristaltismo a través de la distensión intestinal (por ej., lactulosa y polietilenglicol [PEG]).

El uso de ablandadores de heces (por ej., docusato) ha sido un tema de controversia en el manejo de la OIC, ya que la evidencia reciente sugiere que la adición de un ablandador de heces a un estimulante el laxante no mejora los resultados para pacientes terminales con OIC.

En los últimos años, han aparecido en el mercado agentes más nuevos, como metilnaltrexona y naloxegol, lubiprostone y linaclotida, que amplían las opciones para pacientes en quienes las terapias de primera línea no son efectivas.

Los propósitos de este estudio son determinar qué regímenes farmacológicos se usan actualmente en los programas de cuidados paliativos para prevenir y tratar la OIC, si esos regímenes han cambiado con la introducción de nuevos agentes y evidencia que desalienta el uso de docusato, y si los programas de cuidados paliativos están estandarizando el manejo de OIC.

Métodos

La National Hospice and Palliative Care Organization (NHPCO, EE.UU.) difundió un cuestionario en línea de 10 ítems. Las preguntas abordaron la demografía; tratamientos farmacológicos de primera, segunda y tercera línea incluidos en los protocolos intestinales; si las prácticas de prescripción han cambiado en los últimos 5 años; y porcentaje de pacientes que reciben terapias específicas para el estreñimiento.

Resultados

Participaron en la encuesta 131 organizaciones repartidas en 38 estados. Un 58.1% de las organizaciones que afirmaban contar con un censo diario de entre 11 y 100 pacientes. La mayoría de las organizaciones (68.8%) respondieron que al menos al 90% de los pacientes se les prescribió un tratamiento intestinal al ingresar al centro. La mayoría de los encuestados (69.8%) también creían que el 80% o más de los pacientes tratados con opioides experimentarían constipación en ausencia dicho tratamiento.

La mayoría (84.4%) declaró contar con una directriz o protocolo para el manejo de la OIC. Las organizaciones con pautas de tratamiento de la OIC respondieron que los agentes de primera línea incluían senna más docusato (78.1%), solo senna (71.9%), docusato solo (50.8%), PEG 3350 (22.5%), agentes formadores de masa como metilcelulosa (14.6%), lactulosa (8.3%), sorbitol (7.1%) y enemas (6.7%).

Los agentes más nuevos, como la metilnaltrexona, la lubiprostona, la linaclotida y el naloxegol, generalmente no se incluyeron, aunque se enumeraron como tratamientos de tercera línea para algunas organizaciones. Otras formulaciones no incluidas en la encuesta, pero utilizadas por algunas organizaciones incluyen leche de magnesia y supositorios de glicerina.

El producto combinado que contiene senna más docusato se usó para tratar OIC en al menos el 50% de los pacientes en el 80% de las organizaciones de cuidados paliativos que respondieron, mientras que senna solo y docusato solo se usaron para tratar OIC en al menos 50% de los pacientes en 60.7% y 35.5 % de organizaciones que respondieron, respectivamente. Más del 75% de las organizaciones de cuidados paliativos afirmaron que nunca usaron metilnaltrexona, linaclotida, lubiprostone o naloxegol para tratar la OIC.

La mayoría de los encuestados (68,9%) estuvo de acuerdo con la afirmación "senna más docusato es más eficaz que senna sola". A pesar de la introducción de nuevos agentes para tratar la OIC, el 59.4% de los encuestados declaró que sus patrones de prescripción no han cambiado en los últimos 5 años.

Para aquellos que respondieron afirmativamente, el 88.6% ya no usaba docusato, el 22.9% agregó agentes más nuevos como metilnaltrexona o lubiprostone a su formulario, y el 22.9% estaba usando agentes más nuevos como terapias de primera o segunda línea.

Discusión

La evidencia de la efectividad de los agentes de venta libre utilizados con mayor frecuencia para controlar la OIC en poblaciones en cuidados paliativos es escasa. Los laxantes estimulantes aumentan los movimientos intestinales propulsivos y promueven la secreción de líquido en la luz intestinal. En los EE.UU., el senna y el bisacodilo son los laxantes estimulantes más utilizados.

De nuestro estudio, descubrimos que los laxantes estimulantes eran los tratamientos más comúnmente recetados para la OIC con o sin docusato. El docusato suaviza las heces al actuar como un surfactante y facilita la incorporación de agua en las heces. Aunque la combinación de senna y docusato ha sido durante mucho tiempo un régimen de tratamiento aceptado para el estreñimiento en los cuidados paliativos, ahora hay evidencia que pone en duda la eficacia de esta combinación.