Tumores renales pediátricos
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Resumen
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| Introducción |
El diagnóstico y las vías de tratamiento para los tumores renales de la infancia difieren según la geografía. En América del Norte, el Grupo de Oncología Infantil aboga por una nefrectomía inicial para obtener un diagnóstico histológico definitivo y la estratificación del tratamiento en base a un tumor virgen de quimioterapia. La quimioterapia preoperatoria está reservada para tumores complejos.1
Las guías más recientes del Grupo de Estudio de Tumores Renales de la Sociedad Internacional de Oncología Pediátrica (GETR-SIOP),2 que son seguidas en gran medida en Europa, argumentan a favor de la quimioterapia preoperatoria para reducir el tumor, disminuir el riesgo de ruptura y estratificar el tratamiento postoperatorio en base a la respuesta histológica y el estadio tumoral. Anteriormente, el GETR-SIOP abogó por el uso de quimioterapia estándar preoperatoria, sin confirmación histológica en forma de biopsia.
Todos los niños mayores de 6 meses con hallazgos clínicos típicos de tumor de Wilms se tratan de acuerdo con este enfoque, ya que el 90% de los tumores renales infantiles más allá de la primera infancia son tumores de Wilms. La biopsia está reservada para casos con diagnóstico clínico incierto o niños mayores de 10 años, en quienes la probabilidad relativa de diagnóstico de un tumor distinto al de Wilms comienza a aumentar.
La naturaleza subjetiva de decidir cuándo las apariencias de las imágenes son típicas para un tumor de Wilms probablemente subyace a la variación en las tasas de biopsia reportadas del 8 a 26% entre diferentes países y regiones europeas.3
Cuando el Grupo de Cáncer y Leucemia Infantil (GCLI) del Reino Unido e Irlanda se unió al Estudio de Tumor de Wilms 2001 del GETR-SIOP, ellos continuaron su práctica nacional de realizar una biopsia percutánea antes de comenzar la quimioterapia en casi todos los niños (97%) con un tumor renal.
El objetivo fue evitar que los niños con un tumor no Wilms recibieran quimioterapia preoperatoria subóptima o tratamiento innecesario. En junio de 2019, el GCLI revisó la precisión diagnóstica de las biopsias para los tumores renales pediátricos en niños del Reino Unido, que fueron tratados de acuerdo con las guías de Tumor de Wilms del 2001 del GETR-SIOP. Se concluyó que para niños de 6 meses a 10 años con tumor de Wilms como diagnóstico más probable, los riesgos de la biopsia superan los beneficios clínicos.
En este grupo de edad, un resultado de biopsia rara vez conduce a un cambio sustancial en el manejo desde el enfoque estándar del GETR-SIOP. Esta observación ha llevado a un cambio en las guías del GCLI y la biopsia ahora está reservada para pacientes con características clínicas o radiográficas que sugieren un tumor que no es de Wilms. En este contexto, la imagen es una parte importante de la evaluación preoperatoria.
En particular, la imagen necesita identificar casos en los que la incertidumbre radiológica es suficiente como para garantizar la histología preoperatoria. El GETR-SIOP ha desarrollado un nuevo protocolo para el diagnóstico y tratamiento de los tumores renales de la infancia, el UMBRELLA 2016.2
Una pregunta de investigación específica que implica la obtención de imágenes es el valor pronóstico independiente del volumen del componente blastemal de un tumor de Wilms que ha sobrevivido a la quimioterapia preoperatoria.2
Las imágenes tienen una ventaja sobre la biopsia en este sentido porque se puede evaluar todo el volumen del tumor. Sin embargo, actualmente no hay pruebas suficientes para sugerir que esta evaluación del volumen total del tumor pueda lograrse con técnicas de imagen clínicamente validadas.
En este documento, se revisan las recomendaciones europeas para imágenes abdominales en tumores renales pediátricos. Se discuten los parámetros necesarios para la optimización de los protocolos de RM y se focaliza en características de imágenes transversales clave que podrían generar la pronta consideración de la biopsia con aguja gruesa.
Hay varias técnicas avanzadas dirigidas a la evaluación de la biología tumoral; en el caso de tumores de Wilms, estas se utilizan para evaluar el grado de anaplasia, necrosis y contenido blastemal. Algunas de estas técnicas están disponibles en la práctica clínica, pero no hay evidencia que respalde su efectividad. Se resumen brevemente estas técnicas, que podrían ser áreas interesantes para futuras investigaciones.
| Tumores renales en niños |
En países industrializados occidentales, los tumores renales malignos primarios representan del 4 al 7% de los cánceres diagnosticados en niños menores de 15 años. El tumor de Wilms, también conocido como nefroblastoma, es el tipo histológico más frecuente, representando el 87% de estos tumores.5
A las edades de 1 a 9 años, los tumores de Wilms representan el 92-95% de todos los tumores malignos renales, esta cifra cae a 81–89% en niños menores de 1 año, y a 54–67% para niños de 10–14 años.4,6,7
La mayoría de los tumores comunes que no son de Wilms en lactantes incluyen el nefroma mesoblástico congénito (NMC) y el tumor rabdoide maligno renal (TRMR), mientras que en la adolescencia, el carcinoma de células renales (CCR) es el más predominante. El sarcoma de células claras del riñón (SCCR) tiene una distribución de edad similar a la del tumor de Wilms.
Otros tumores malignos que no son de Wilms incluyen los sarcomas de tejidos blandos de Ewing, neuroblastomas renales primarios, linfomas renales primarios y teratomas. Los tumores renales no malignos incluyen el nefroblastoma quístico parcialmente diferenciado, el nefroma quístico y otras entidades raras.
El NMC solo representa el 3–4% de todos los tumores renales pediátricos, pero es la neoplasia renal más común en los primeros 3 meses de vida.8,9 En el Reino Unido, el 75% de todos los NMC son diagnosticados antes de los 6 meses.8 Los resultados para los pacientes con NMC son generalmente excelentes cuando son tratados solo con nefrectomía, con tasas de sobrevida global de aproximadamente 95%.
El subtipo celular es más agresivo y estos tumores pueden reaparecer localmente, con potencial metastásico.9 Se está debatiendo si los pacientes con NMC celular en estadio III se beneficiarían con quimioterapia adyuvante.
El TRMR se presenta como un grupo de tumores infantiles altamente malignos con inicio temprano y mediana de edad al momento del diagnóstico de 10 a 18 meses. Se reporta enfermedad avanzada (estadios III y IV) en aproximadamente dos tercios de los casos al momento del diagnóstico. Incluso con una combinación de quimioterapia intensiva y radioterapia, el pronóstico sigue siendo malo.10,11 El CCR
corresponde al 2-6% de los tumores renales malignos pediátricos, y es altamente resistente a la quimioterapia y la radioterapia. La mayoría de los CCR pediátricos están localizados y se pueden curar con resección tumoral quirúrgica sola (tasa de sobrevida de aproximadamente 90%).12,13 Para niños con enfermedad metastásica, se recomienda la terapia adyuvante de primera línea con el inhibidor de tirosina quinasa multi-objetivo sunitinib.
El SCCR representa el segundo tumor renal pediátrico maligno más común después del tumor de Wilms. El SCCR es clasificado como un tumor renal de alto riesgo con potencial de hacer metástasis en cerebro y huesos, así como en pulmones e hígado, que son sitios más típicos para el tumor de Wilms. Con los regímenes intensivos actuales de quimioterapia con múltiples agentes y la radioterapia para el SCCR, la sobrevida general a 5 años es del 75 al 90%.14
| Imágenes en los tumores pediátricos |
Recomendar un protocolo de imagen específico para cualquier condición es un desafío debido a los rápidos avances en tecnología y a la variación en equipos locales y prácticas.
La ecografía debe ser el método de imagen inicial ante la sospecha de una masa abdominal en un niño.15
La RM o la TC se utilizan como modalidades primarias de sección transversal, una vez que ese hizo el diagnóstico inicial de masa mediante ecografía.
Las ecografías permiten la localización de la lesión según el órgano de origen (ej., renal, hepática, suprarrenal) y guían la elección de la modalidad de sección transversal.
> Resonancia magnética (RM)
De acuerdo con el protocolo UMBRELLA GETR-SIOP 2016,2 la RM se considera el método de imagen primario para la evaluación de los tumores renales. La RM a menudo requiere sedación o anestesia general en el grupo de edad más joven (<4 años), principalmente debido a los largos tiempos de exploración y al requisito de una respiración controlada.
Una investigación urgente es difícil de organizar en muchos centros, posiblemente debido a la falta de escáneres adecuados, alto costo y disponibilidad limitada de anestesistas pediátricos para proporcionar una sedación segura.
La RM también es más costosa que la TC en la mayoría de los países, especialmente si se requiere sedación o anestesia en forma rutinaria.2 Por estas y otras razones, la TC puede ser usada indistintamente con la RM para fines diagnósticos. La intensidad de campo de MRI debe ser de 1·0 unidades Tesla como mínimo, e idealmente más alto que 1·5 unidades Tesla.
Las secuencias volumétricas ponderadas en T2 son útiles para la delineación anatómica del tumor. Como la reconstrucción multiplanar, proporcionan detalles vasculares con alta resolución.16 Las secuencias de imagen ponderada por difusión (IPD) pueden proporcionar una evaluación cualitativa y cuantitativa del tejido. Sin embargo, hay poca evidencia de un vínculo entre los valores del coeficiente de difusión aparente (CDA) y el subtipo tumoral en términos de contenido blastemal
o epitelial y grado de anaplasia. Los valores de CDA pueden variar según la intensidad del campo del escáner y entre diferentes fabricantes.17 Un valor de CDA muy bajo (es decir, tumores que aparecen brillantes en secuencias IPD de valor b más alto y muy oscuras en el mapa CDA asociado) implica una mayor celularidad, pero esto no se correlaciona necesariamente con el subtipo de tumor.18
En las imágenes de seguimiento, el valor de CDA se puede utilizar para evaluar el efecto de la quimioterapia. Se ha demostrado una buena variabilidad inter-observador para la medición de los valores de CDA, y una diferencia de más de 0·1 × 10-3 mm²/s se considera improbable debido a un error aleatorio. Después de la quimioterapia, los cambios en los valores de CDA a menudo son considerablemente más grandes que esta diferencia.18,19
En la estadificación tumoral inicial, la IPD es útil para la detección de lesiones renales más pequeñas y ganglios linfáticos o metástasis a distancia. Sin embargo, todos los pacientes tendrán muestreo de ganglios linfáticos en la nefrectomía; por lo tanto, si bien es útil para detectar metástasis obvias en ganglios linfáticos, la ausencia de metástasis no cambiará el manejo quirúrgico.
> Tomografía computarizada (TC)
Aunque la resonancia magnética es considerada la modalidad de imagen óptima por el estudio UMBRELLA,2 este método no es necesariamente pensado como el mejor para la evaluación clínica alrededor del mundo. Como se dijo anteriormente, la TC es la modalidad de elección en América del Norte y en muchos otros lugares, porque es más fácil obtener imágenes de TC en lugar de imágenes de RM y es mucho más sencillo de estandarizar en términos de técnica.
La principal preocupación sobre el uso de la TC siempre ha sido la carga de radiación.20 Aunque esta carga es una consideración importante para la evaluación de seguimiento a largo plazo, la RM no es una estrategia a largo plazo libre de riesgo como lo demuestran las preocupaciones sobre los efectos neurocognitivos de la anestesia general y el controvertido problema de la acumulación de gadolinio en la sustancia blanca profunda del cerebro.21,22
Omitiendo la pelvis en los estudios de seguimiento con TC se puede disminuir la dosis efectiva de radiación hasta en un 45% sin una reducción pronunciada en la detección de recaídas.23,24
La adquisición de una sola fase de abdomen y pelvis con contraste intravenoso en la fase venosa portal es el protocolo comúnmente aceptado para la evaluación de tumores renales en niños.25,26 El tumor típicamente se realzará en menor grado que el parénquima renal circundante, y la fase venosa portal suele ser suficiente para identificar los principales vasos renales y la vena cava inferior (VCI).
La TC multifase puede proporcionar imágenes sin realce, así como con realce de contraste de fase arterial y tardía, pero es cuestionable qué información adicional proporcionan estas adquisiciones cuando se equilibra con el aumento en la carga de radiación. Alguna evidencia sugiere que un protocolo sin realce es útil para detectar calcificaciones dentro de la lesión. Este es un hallazgo inusual en un tumor de Wilms, y sería más indicativo de un tumor no Wilms como un CCR.27,28
La TC es comparable a la RM en términos de penetración capsular y presencia, así como de extensión del trombo en VCI. Con respecto a la detección de ganglios linfáticos, se ha demostrado que la TC es mejor que la RM.26 Como se observó previamente, la ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos en las imágenes no elimina la necesidad de biopsia quirúrgica de los mismos.
En un estudio reciente, el Grupo de Oncología Infantil concluyó que tanto la TC como la RM son razonables para la estadificación inicial del tumor,26 aunque la RM fue un poco más precisa para detectar tumores síncronos.
La TC sigue siendo el estándar para la evaluación de metástasis pulmonares. Se puede hacer una evaluación del tórax al mismo tiempo que la TC de abdomen y pelvis, lo que confiere una gran ventaja de tiempo. Este proceso también permite una reducción de la dosis de radiación si las imágenes del tórax, el abdomen y la pelvis se adquieren en un solo escaneo.
En el protocolo SIOP se realiza un estudio de imagen preoperatorio, post-quimioterapia, además del escaneo diagnóstico. Este estudio le proporciona información importante sobre la resecabilidad quirúrgica del tumor al cirujano y permite una evaluación precisa del volumen tumoral residual.
Varios autores han identificado que esta segunda TC puede mostrar cambios debido a la quimioterapia más allá de la simple reducción de volumen.29,30 Al igual que con la RM, estas características de la TC no parecen distinguir entre subtipos histopatológicos de tumor.
| Características de las imágenes |
En esta sección se discuten características importantes de las imágenes que el radiólogo debe evaluar como parte de su análisis. Se puede usar TC o RM para realizar esta evaluación cuando sea necesario, pero se indica cuál de las dos modalidades se prefiere.
Además de una revisión general de las características tumorales, como localización, tamaño y densidad de señal, la revisión de las imágenes de un tumor renal pediátrico debe incluir una evaluación de varias características importantes.
> Ruptura capsular
La ruptura intraperitoneal del tumor lo eclipsa a la etapa III; sin embargo, la ruptura a menudo puede ocurrir a nivel microscópico y, por lo tanto, la detección precisa con imágenes se limita a los casos más avanzados. Se puede sospechar ruptura retroperitoneal en la imagen, pero el diagnóstico final dependerá de los hallazgos de la cirugía y la histología posterior a la resección; esto se considera el estándar de oro para la evaluación de ruptura.
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