Diagnóstico y tratamiento | 02 AGO 20

Trastornos intestinales funcionales

Imponen un impacto económico negativo en el sistema de atención médica global, además de reducir la calidad de vida
Autor/a: Brian E. Lacy, Fermín Mearin, Lin Chang y colaboradores Gastroenterology 2016;150:1393–1407
Introducción

Los trastornos intestinales funcionales son altamente prevalentes y se encuentran en todo el mundo. Estos trastornos tienen el potencial de afectar a todos los miembros de la sociedad, independientemente de su edad, sexo, raza, credo, color o estado socioeconómico. Mejorar nuestra comprensión de los trastornos funcionales del intestino (FBD, por sus siglas en inglés) es fundamental, ya que imponen un impacto económico negativo en el sistema de atención médica global, además de reducir la calidad de vida.

La investigación en las ciencias básicas y clínicas durante la última década ha producido nueva información sobre la epidemiología, etiología, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de los FBD. Estos importantes hallazgos crearon la necesidad de revisar los criterios de Roma III para los FBD, publicados por última vez en 2006. Este artículo clasifica los FBD en 5 categorías distintas:

  1. Síndrome del intestino irritable.
  2. Estreñimiento funcional.
  3. Diarrea funcional.
  4. Hinchazón / distensión abdominal funcional.
  5. FBD no especificado.

También se incluye en este artículo una nueva sexta categoría, estreñimiento inducido por opioides, que es diferente de los trastornos intestinales funcionales (FBD). Primero se definirá cada trastorno, seguido de secciones sobre epidemiología, justificación de los cambios de los criterios anteriores, evaluación clínica, características fisiológicas, características psicosociales y tratamiento. Es la esperanza de este comité que esta nueva información ayude tanto a los médicos como a los investigadores en la próxima década.

Los trastornos intestinales funcionales (FBD) son un espectro de trastornos gastrointestinales (GI) crónicos caracterizados por síntomas predominantes o signos de dolor abdominal, hinchazón, distensión y / o anomalías del hábito intestinal (p. Ej., Estreñimiento, diarrea o estreñimiento mixto y diarrea).

Los FBD pueden distinguirse de otros trastornos gastrointestinales basados en la cronicidad (6 meses de síntomas al momento de la presentación), actividad actual (síntomas presentes en los últimos 3 meses), frecuencia (síntomas presentes, en promedio, al menos 1 día por semana), y la ausencia de anormalidades anatómicas o fisiológicas evidentes identificadas por los exámenes de diagnóstico de rutina, según se considere clínicamente apropiado. Los FBD se clasifican en las 5 categorías distintas mencionadas más arriba.

Este esquema de clasificación está diseñado para ayudar tanto a investigadores como a médicos; sin embargo, es importante reconocer que existe una superposición significativa entre estos trastornos, y estos trastornos deben considerarse como existentes en un continuo, en lugar de trastornos discretos.

Como estos trastornos existen en un continuo, no siempre es posible separarlos con confianza. Usando evidencia de la literatura científica y un enfoque basado en el consenso, el equipo de trabajo de 2016 revisó los criterios de diagnóstico de Roma III y actualizó la evaluación clínica y el tratamiento para todos los FBD.

C1. Síndrome del intestino irritable (IBS)

> Definición

El IBS es un FBD en el cual el dolor abdominal recurrente se asocia con defecación o un cambio en los hábitos intestinales. Los hábitos intestinales desordenados generalmente están presentes (es decir, estreñimiento, diarrea o una combinación de estreñimiento y diarrea), al igual que los síntomas de hinchazón / distensión abdominal. El inicio de los síntomas debe ocurrir al menos 6 meses antes del diagnóstico y los síntomas deben estar presentes durante los últimos 3 meses.

> Epidemiología

La prevalencia mundial del SII es del 11,2% (intervalo de confianza del 95%: 9,8% 12,8%) según un metanálisis de 80 estudios con 260.960 sujetos.1

La incidencia del SII se estima en el 1,35% 1,5%, basado en 2 estudios poblacionales longitudinales separados de 10 y 12 años. Las tasas de prevalencia son más altas para las mujeres que para los hombres; las personas más jóvenes tienen más probabilidades de verse afectadas que las mayores de 50 años.

C1. Criterios de diagnóstico para el síndrome del intestino irritable

Dolor abdominal recurrente, en promedio, al menos 1 día por semana en los últimos 3 meses, asociado con 2 o más de los siguientes criterios:

  1. Relacionado con la defecación.
  2. Asociado con un cambio en la frecuencia de las heces.
  3. Asociado con un cambio en la forma (apariencia) de las heces.

Criterios cumplidos durante los últimos 3 meses con inicio de síntomas al menos 6 meses antes del diagnóstico.

> Justificación de los cambios de criterios anteriores

A diferencia de los criterios de Roma III, el término malestar se ha eliminado de la definición actual y los criterios de diagnóstico porque no todos los idiomas tienen una palabra para "malestar", tiene diferentes significados en diferentes idiomas y el término es ambiguo para los pacientes. Un estudio de pacientes con SII descubrió que los pacientes exhibían amplias variaciones en su comprensión de este término.

Otro estudio demostró que, en 4 de 5 casos, el mismo individuo sería diagnosticado con SII independientemente del descriptor utilizado. La definición actual implica un cambio en la frecuencia del dolor abdominal, indicando que los pacientes deben tener síntomas de dolor abdominal al menos 1 día por semana durante los últimos 3 meses.

Esto contrasta con los criterios de Roma III, que definieron el SII como la presencia de dolor abdominal (y molestias) al menos 3 días al mes. El requisito de un aumento en la frecuencia del dolor abdominal se basa en los datos del Informe sobre la encuesta de síntomas GI Normativa de Roma.

La frase "mejora con la defecación" se modificó en la definición actual a "relacionada con la defecación", ya que un gran subconjunto de pacientes con SII no mejora el dolor abdominal con la defecación, sino que informa un empeoramiento. Del mismo modo, la aparición de la palabra se eliminó de los criterios 2 y 3 de la definición de Roma III, ya que no todos los pacientes con SII informan la aparición de dolor abdominal que coincide directamente con un cambio en la frecuencia o forma de las heces.


> Evaluación clínica

El diagnóstico de SII requiere un enfoque reflexivo, pruebas de diagnóstico limitadas y un seguimiento cuidadoso. El objetivo de los criterios de diagnóstico es proporcionar un marco fácilmente utilizable que pueda aplicarse fácilmente, reconociendo que ninguna prueba y definición únicas son perfectas.

Debido a que una serie de afecciones tienen síntomas que pueden imitar el SII (p. Ej., Enfermedad inflamatoria intestinal [EII], enfermedad celíaca, intolerancia a la lactosa y a la fructosa y colitis microscópica), pueden requerirse pruebas limitadas para distinguir con precisión estos trastornos. Sin embargo, para la mayoría de los pacientes, cuando se cumplen los criterios de diagnóstico para el SII y las características de alarma están ausentes, la necesidad de pruebas de diagnóstico debe ser mínima.

Usando los criterios descritos aquí, los médicos deben hacer un diagnóstico positivo de SII basado en síntomas y pruebas limitadas; no se justifica realizar una batería de pruebas en todos los pacientes sospechosos de tener SII. El diagnóstico de SII debe hacerse en base a las siguientes 4 características clave:

  1. Historia clínica
  2. Examen físico
  3. Pruebas de laboratorio mínimas
  4. Cuando esté clínicamente indicado, una colonoscopia u otras pruebas apropiadas.

El diagnóstico de SII comienza con una historia cuidadosa. El dolor abdominal debe estar presente; la ausencia de dolor abdominal impide el diagnóstico de SII. El dolor puede estar presente en cualquier parte del abdomen, aunque es más común en la parte inferior del abdomen. Debe identificarse un historial de hábitos intestinales desordenados (p. Ej., estreñimiento o diarrea o ambos), junto con su asociación temporal con episodios de dolor abdominal.

El patrón intestinal impredecible (3 tipos diferentes de forma de heces / semana) refuerza el diagnóstico de SII en el subtipo de diarrea (SII-D). Un número cada vez mayor de días consecutivos sin evacuaciones intestinales se asocia con el diagnóstico de predominio de estreñimiento (SII) (SII-C).

> Frecuencia anormal de las heces (> 3 evacuaciones intestinales / día y <3 evacuaciones intestinales / semana), forma anormal de las heces (tipos 1 2 o 6 7 de la escala de Bristol), esfuerzo excesivo durante la defecación, urgencia defecatoria, sentimientos de evacuación incompleta y moco con evacuaciones intestinales, aunque común en el SII, no son específicos.

La hinchazón abdominal está presente en la mayoría de los pacientes con SII; la distensión abdominal también puede ser reportada, aunque se requiere cualquiera para hacer el diagnóstico de SII.

Criterios de diagnóstico para intestino irritable

Subtipos de síndrome

El SII se clasifica en 3 subtipos principales según el trastorno predominante en los hábitos intestinales: SII-C, SII-D e SII-M. Los pacientes que cumplen con los criterios de diagnóstico para el SII, pero cuyos hábitos intestinales no pueden clasificarse con precisión en 1 de los 3 grupos, deben clasificarse como SCI sin clasificar.

Este grupo no es frecuente; la dificultad para clasificar con precisión a un paciente en 1 de los 3 subgrupos principales puede ocurrir como resultado de cambios frecuentes en la dieta o los medicamentos, o la incapacidad para detener los medicamentos que afectan el tránsito gastrointestinal.

El subtipo debe basarse en el hábito intestinal predominante reportado por el paciente en días con movimientos intestinales anormales. La Escala de forma de heces de Bristol debe usarse para registrar la consistencia de las heces para clasificar con precisión el hábito intestinal.

La hepatoesplenomegalia o una masa abdominal amerita una evaluación adicional. Un examen anorrectal es obligatorio para identificar las causas anorrectales de sangrado, evaluar el tono anorrectal y apretar la presión, e identificar la defecación disinérgica.

El tercer paso en el diagnóstico del SII es realizar estudios de laboratorio limitados, si no se realizaron previamente. Se debe ordenar un recuento sanguíneo completo (CBC), ya que el hallazgo de anemia o un recuento elevado de glóbulos blancos justifica una mayor investigación.

Se debe medir una proteína C reactiva o calprotectina fecal, ya que una revisión sistemática y un metanálisis mostraron que estas pruebas son útiles para excluir la EII en pacientes con síntomas sugestivos de SII no estreñido. Si los marcadores inflamatorios están ligeramente elevados, pero la probabilidad de la EII es baja, luego se deben volver a medir las pruebas antes de realizar la colonoscopia (si no existe otra indicación para la colonoscopia).

La determinación de marcadores inflamatorios, incluida la calprotectina fecal, puede no ser útil en pacientes con síntomas de estreñimiento. Las pruebas de tiroides de rutina no están indicadas en todos los pacientes, pero se pueden verificar si están clínicamente justificadas. Las pruebas serológicas para la enfermedad celíaca se deben realizar en pacientes con SII-D e SII-M que fracasan en la terapia empírica.

La endoscopía digestiva alta con biopsias duodenales debe realizarse si las pruebas serológicas para la enfermedad celíaca son positivas o si la sospecha clínica es alta; las biopsias duodenales también se pueden utilizar para identificar la enfermedad de Esprue Tropical, que puede imitar los síntomas del SII. El análisis de heces (bacterias, parásitos y óvulos) puede ser útil si la diarrea es el síntoma principal, especialmente en los países en desarrollo donde prevalece la diarrea infecciosa.

Una colonoscopía de detección está indicada en pacientes de 50 años o más en ausencia de signos de advertencia (45 años en afroamericanos), según las recomendaciones nacionales. La colonoscopia también está indicada por la presencia de síntomas o signos de alarma, antecedentes familiares de cáncer colorrectal y diarrea persistente que ha fracasado con la terapia empírica. Se pueden requerir biopsias de diferentes segmentos del colon en pacientes con diarrea crónica para descartar colitis microscópica.

La mala absorción de ácidos biliares puede ser la causa de diarrea acuosa persistente en algunos pacientes. Si la terapia empírica falla, la evaluación por gammagráfica (prueba 75SeHCAT) o la determinación en el suero posprandial de C4 (7a-hidroxi-4-colesten-3-ona) o el factor de crecimiento de fibroblastos son opciones de diagnóstico, aunque actualmente ninguno está ampliamente disponible. Las pruebas de aliento para descartar la mala absorción de carbohidratos pueden ser útiles en algunos pacientes con síntomas de SII y diarrea persistente.

> Características fisiológicas

El SII es un trastorno multifactorial con una fisiopatología compleja. Los factores que aumentan el riesgo de desarrollar SII incluyen factores genéticos, ambientales y psicosociales. Los factores que desencadenan la aparición o exacerbación de los síntomas del SII incluyen una gastroenteritis previa, intolerancias alimentarias, estrés crónico, diverticulitis y cirugía.

Los mecanismos fisiopatológicos resultantes son variables e independientes del paciente, e incluyen motilidad gastrointestinal alterada, hiperalgesia visceral, aumento de la permeabilidad intestinal, activación inmune, microbiota alterada y alteraciones en la función intestinal del cerebro.

> Rasgos Psicosociales

La alteración psicológica está asociada con el SII, especialmente en pacientes que buscan atención médica, y los factores psicosociales afectan el resultado. Independientemente del estado de búsqueda de atención, el SII se asocia con más angustia psiquiátrica, trastornos del sueño, "vulnerabilidad afectiva" y "sobreadaptación al medio ambiente".


> Tratamiento

El tratamiento del SII comienza explicando la afección, brindando tranquilidad en cuanto a la historia natural benigna y educando al paciente sobre la utilidad y seguridad de las pruebas de diagnóstico y las opciones de tratamiento. El tratamiento debe basarse en el tipo y la gravedad de los síntomas. En los ensayos de investigación, la escala validada de gravedad de los síntomas del SII se puede utilizar para cuantificar la gravedad de los síntomas.

Aunque los datos son limitados, las modificaciones en el estilo de vida que pueden mejorar los síntomas del SII incluyen ejercicio, reducción del estrés y atención a la falta de sueño.

La suplementación de fibra dietética sigue siendo la piedra angular del manejo del SII, aunque su uso óptimo puede ser bastante matizado. Una revisión sistemática reciente y un metanálisis identificaron 12 ensayos que comparaban la fibra con el control y encontraron solo una diferencia marginal en la proporción de pacientes con SII con síntomas persistentes después de cualquier tipo de fibra versus la intervención de control.

El análisis de subgrupos sugirió que los beneficios para los síntomas del SII se limitaban a fibra soluble (cáscara de psyllium / ispaghula) y no insoluble (salvado). Ciertas formas de fibra, y particularmente el salvado, pueden exacerbar los problemas de distensión abdominal y flatulencia.

La restricción dietética de gluten puede mejorar los síntomas en algunos pacientes con SII. Dos pequeños estudios prospectivos en pacientes con SII, en los que se excluyó cuidadosamente la enfermedad celíaca, demostraron una mejoría global de los síntomas. La restricción dietética de FODMAP (oligosacáridos fermentables, disacáridos, monosacáridos y polioles) está asociada con una fermentación reducida y una mejora significativa de los síntomas en algunos pacientes con SII.

En un ensayo cruzado aleatorio, controlado y simple ciego, los pacientes con SII que no habían intentado previamente la manipulación de la dieta informó una reducción significativa en las puntuaciones generales de síntomas gastrointestinales en comparación con los de una dieta australiana estándar. Agregar una dieta libre de gluten a pacientes con SII que ya tienen una dieta baja en FODMAP no ofrece un beneficio adicional. Otro estudio reciente de efectividad comparativa concluyó que una dieta baja en FODMAP y la enseñanza tradicional estandarizada de un dietista arrojaron resultados similares en pacientes con SII.

Varios agentes de acción periférica están disponibles para tratar los síntomas del SII-C. Un ensayo controlado aleatorio (ECA) de polietilenglicol (PEG) versus placebo demostró mejoras en la frecuencia de las heces, la consistencia de las heces y el esfuerzo, pero no el dolor abdominal o la hinchazón durante el estudio de 4 semanas.

Lubiprostone es un agente de acción luminal que activa selectivamente los canales de cloruro tipo 2. En 2 grandes estudios aleatorizados, controlados con placebo, lubiprostone (8 mg dos veces al día) resultó en una respuesta global a los síntomas significativamente mayor en comparación con el placebo durante 12 semanas de tratamiento. Un estudio de extensión posterior de 52 semanas identificó los eventos adversos más comunes como náuseas y diarrea.

La linaclotida es un péptido de 14 aminoácidos que actúa como un agonista de la guanilato ciclasa C. En 2 grandes ensayos de fase 3, se descubrió que la linaclotida es más efectiva que el placebo para mejorar los síntomas intestinales y abdominales en pacientes con SII-C.

Un ensayo de fase 3, doble ciego, controlado con placebo de 6 meses utilizó un punto final combinado, que requirió una mejora del 30% desde el inicio en la puntuación media diaria de peor dolor abdominal, así como un aumento de 1 evacuación intestinal espontánea completa desde el inicio durante 6 y 12 semanas.

La linaclotida demostró ser superior al placebo en estudios de 12 y 26 semanas.

La diarrea fue el evento adverso más comúnmente reportado con linaclotida. Un segundo agonista de la guanilato ciclasa C, la plecanatida, se encuentra actualmente en desarrollo. Un pequeño estudio piloto mostró que la suplementación de ácidos biliares con ácido quenodesoxicólico de sodio puede mejorar los síntomas del SII-C en algunos pacientes.

La loperamida, un agonista sintético periférico del receptor de opioides m que disminuye el tránsito colónico y aumenta la absorción de agua e iones, se usa comúnmente para tratar a los pacientes con SII-D. En un pequeño ECA placebo, la loperamida mejoró la consistencia de las heces, el dolor, la urgencia y la respuesta general subjetiva.

En otro estudio, la loperamida mejoró la consistencia de las heces, redujo la frecuencia intestinal y la intensidad del dolor, aunque aumentó el dolor abdominal nocturno. Cada vez hay más pruebas que respaldan el papel de los ácidos biliares en la fisiopatología del SII-D. En pequeños estudios piloto, los secuestradores de ácidos biliares (p. Ej., Colesevelam y colestipol) mejoraron el paso de las heces y la consistencia de las heces.

Los antiespasmódicos se usan para tratar el dolor abdominal y los espasmos en todos los subtipos de SII. Un metaanálisis con 12 antiespasmódicos diferentes encontró que esta clase de medicamentos es superior al placebo para la prevención de los síntomas recurrentes del SII.

Los probióticos pueden beneficiar a los pacientes con SII a través de múltiples mecanismos. Bifidobacterium infantis 35624 condujo a mejoras significativas en el dolor / malestar abdominal, hinchazón / distensión y / o dificultad para defecar en comparación con el placebo en 2 ensayos aleatorios controlados con placebo realizados en pacientes con SII.

La Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó la rifaximina, un antibiótico no absorbible, para el tratamiento del SII-D. En 2 ensayos clínicos grandes, 2 semanas de tratamiento con rifaximina 550 mg 3 veces al día en pacientes con SII no estreñido resultaron en un número significativamente mayor de pacientes que informaron un alivio adecuado de los síntomas globales del SII y la hinchazón durante las primeras 4 semanas de seguimiento.

La mejoría de los síntomas en relación con el placebo persistió durante el período de seguimiento de 10 semanas, aunque se observó una pérdida gradual de la respuesta de los síntomas. El tratamiento repetido con rifaximina parece ofrecer una eficacia similar a un curso inicial de terapia. Los pacientes con SII-D que recayeron durante un período de seguimiento de 18 semanas fueron más propensos a responder al retratamiento con rifaximina en comparación con el placebo.

 

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