Lo que es necesario saber | 12 JUN 20

Coronavirus, visión de un emergentólogo

Es esencial para los Emergentólogos aprender todo lo posible acerca de esta peligrosa patología, ya que son el frente de batalla en esta pandemia.
Autor/a: Guillermo Ernesto Bizantino Fuente: IntraMed 
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Introducción

Desde Diciembre 2019, la enfermedad por Covid-19 es el causante del Síndrome Respiratorio Agudo severo Coronavirus 2 (SARS-COV2), llevando su nombre por las peculiares partículas virales con forma de corona que recubren su superficie, resultando en una considerable morbi-mortalidad en más de 150 países y 5 continentes.

Es esencial para los Emergentólogos aprender lo más posible acerca de esta peligrosa patología, ya que son el frente de batalla en esta pandemia.

Epidemiología 

Los primeros síntomas de una nueva enfermedad respiratoria se detectaron en Wuhan, capital de la provincia de Hubei, una de las ciudades más pobladas de la República Popular de China, con 11 millones de habitantes, aproximadamente entre el 17 de Noviembre y 08 de Diciembre según diferentes fuentes.

Para el 20 de diciembre, la “nueva neumonía” de origen desconocido afectaba a 60 personas. Muchas de ellas habían frecuentado un mercado mayorista que comercializaba pescados, pollos, murciélagos entre otros animales, por lo que surgió la sospecha de que el patógeno fuera un nuevo tipo de coronavirus de fuente animal.

El 30 de diciembre un grupo de médicos del Hospital Central de Wuhan lanzó el alerta sobre un “coronavirus igual al SARS”. Ya para el 07 de Enero, las autoridades chinas declararon que habían descubierto la causa de la enfermedad. Al abarcar más de 170 países alrededor de todos los continentes, exceptuando la Antártida, llevó a que el 11 de Marzo la OMS declarara la pandemia1.

Virología 

Los coronavirus pertenecen al orden de los Nidovirales de la familia Coronoviridae, siendo virus ARN monocatenarios positivos. El conocimiento actual resalta 4 proteínas principales: (S) spike = espiga, responsable de las adherencias a la célula huésped; (E) de envoltura; (M) de membrana lipídica; y (N) de nucleocápside, formada por el material genético.

En el caso de SARS-COV2, en sus espículas un dominio de unión para receptores definidos dirigen la adherencia del virus a su receptor celular, la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE-2)1 .

El período de incubación oscila entre los 4 y 7 días, siendo el 50% de la población sintomática a los 5 días. El 98% de los infectados van a manifestar la infección entre los 2 y 4 días.

Los límites extremos se han establecido entre 2 y 14 días, después del contagio. Los coronavirus circulan principalmente entre los animales, pero han evolucionado e infectado a los humanos, convirtiéndolos así en un virus zoonótico, como el SARS, el MERS (por camellos dromedarios), y otros coronavirus.

Fisiopatología 

Los coronavirus infectan principalmente el tracto respiratorio superior y gastrointestinal de aves y mamíferos. La glicoproteína de superficie Spike (proteína-S) es un factor clave en la virulencia, ya que permite su adherencia a las células huésped, en este caso, la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE-2), que existen tanto en las células del pulmón (neumonocitos tipo 2), corazón y riñones, siendo el principal receptor celular al cual estos virus se adhieren1 .

De esta manera, ingresa a las células y es por eso que produce este tipo de afección donde tenemos el Síndrome de Distress Respiratorio del Adultos (SDRA), afectando principalmente al pulmón, que cuando el coronavirus penetra el alvéolo pulmonar se adhiere a los inhibidores ACE-2 a nivel de los neumonocitos II, y produce una reacción inflamatoria con atracción de macrófagos y linfocitos que vana generar una serie de sustancias en una cascada inflamatoria que va a terminar produciendo el SDRA. Además afecta a nivel cardiovascular (Infarto Agudo de Miocardio, Miocarditis), y a nivel renal en gran parte. 

Caracterísiticas clínicas

El personal del Departamento de Emergencias debe mantener un alto índice de sospecha en personas que pueden presentar un cortejo de síntomas que oscilan entre fiebre, tos seca, disnea o cualquier signos de enfermedad respiratoria aunque también puede haber pacientes infectados asintomáticos.

Inicialmente la CDC (Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos) enfocó las advertencias de riesgo epidemiológicas a aquellas personas que viajaron a países infectados o tener contacto con algún viajero; sin embargo, alcanzado la condición de pandemia y la demostración de transmisión local, ya no era relevante como criterio para descartar la infección. Es indiscutible que el diagnóstico temprano y preciso de la infección es improtante para proporcionar un tratamiento adecuado a los paciente y limitar la propagación del virus en la sociedad4

Sabemos que se concentra en secreciones sobre todo respiratorias (al hablar, estornudar, toser o espirar), y se disemina por microgotas de Flugge has un metro y medio de distancia o contaminación de las superficies u objetos, y nosotros a traves de las manos las recogemos del ambiente contaminado, y así toman contacto con las membranas mucosas (orales, nasales u oculares). Esta última es la principal vía de propagación que se propuso desde el inicio de la enfermedad, ya que el virus puede permanecer viable por días, y más adelante, se fueron descubriendo otras posibles vías de propagación.

Los síntomas son bastante difìciles de discriminar de otras enfermedades respiratorias como la Influenza, la mayoría de los casos son leves (89% aproximadamente) presentando un cuadro subagudo; siendo la fiebre en la mayoría de los casos, seguido de la odinofagia o congestión nasal; y la tos no productiva4.

Otros síntomas que se describen son la diarrea aislada, que puede preceder a los síntomas5. También no tan frecuente, se puede presentar la anosmia o la ageusia de instalación repentina3. La mayoría de las personas se recupen espontáneamente, si bien pueden sufrir complicaciones, aproximadamente un 20% de los casos.

El COVID-19 está asociado con muchas complicaciones cardiovasculares, que incluyen lesiones miocárdicas y miocarditis, IAM, insuficiencia cardíaca, arritmia y TEV.

Ciertos medicamentos utilizados para tratar COVID-19 también pueden causar complicaciones cardíacas. Es importante que los médicos de urgencias estén al tanto de estas complicaciones al tratar a pacientes con COVID-192.

Diagnóstico

Durante el primer mes de los reportes inciiales del brote de SARS-COV-2, el CDC desarolló una PCR en tiempo real (TR-PCR), siendo una prueba GoldStandard para el diagnóstico de infeccioens virales y bacterianas con alta sensibilidad y especificidad.

Según un artículo publicado en “The Lancet”13, en un análisis univariado de las características del paciente y marcadores de laboratorio, se asociaron a mayor mortalidad: la edad avanzada, linfopenia o leucocitosis, aumento de GOT/GPT y LDH, alteraciones de la troponina I alta sensibilidad/BNP, CPK, Dímero D, ferritina, y procalcitonina.

Algunos de los hallazgos a tener en cuenta serían la presencia de linfopenia o trombocitopenia en los hemogramas; y la prolongación del tiempo de protrombina. El aumento del Dímero D es un índice de severidad y mortalidad, donde valores > 1000ug/l se asocian con un riesgo 18 veces mayor de mortalidad. Tanto el proBNP o la Troponina, frecuentemente se encuentran elevadas, con mecanismos no aclarados, impactando de manera directa sobre el sistema cardiovascular.

Con respecto a la ferritina, se ha observado que un subgrupo de pacientes con Covid-19 grave podrían desarrollar el Síndrome de Tormenta de Citoquinas, siendo la ferritina un reactante de fase aguda habitualmente, teniendo una valor >1000ng/ml habla de un peor pronóstico para el paciente.

Finalmente, la procalcitonina, al estar elevada sugiere una coinfección bacteriana, ya que nunca se eleva en enfermedades virales. En cuanto a las resultados que uno puede ver en las imágenes en esta patología, los hallazgos en las imágenes de tórax de COVID-19 han sido similares a los hallazgos vistos en años previos en epidemias de SARS-CoV-1 y MERSCoV1 .

En China se realizaron más Tomografías de Tórax que Radiografías, ya que esta última tiene una sensibilidad baja del 68%, mientas que la tomografía a llegado a una sensibilidad del 85-90%, sin embargo también hay imáganes ecográficas características que podrían ayudar a denifir ante la falta de disponibilidad o contraindicación del Tomografía en determinadas situaciones, como puede ser el paciente inestable hemodinámicamente7 .

 

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