Intervenciones para reducir el bruxismo en la infancia

De acuerdo con la Academia Estadounidense de Medicina del Sueño, el bruxismo se ha definido como "actividad muscular repetitiva de la mandíbula caracterizada por apretar o rechinar los dientes y / o arriostramiento o empuje de la mandíbula”^_[1]. Este concepto pragmático fue actualizado en 2018 por un consenso internacional de expertos que definen diferentes conceptos para el bruxismo en el sueño y la vigilia^[2].

El bruxismo del sueño se definió como una actividad muscular masticatoria durante el sueño que se caracteriza como rítmica (fásica) o no rítmica (tónica), mientras que el bruxismo de vigilia es una actividad muscular masticatoria durante la vigilia, caracterizada por contacto dental repetitivo o sostenido y / o por arriostramiento o empuje de la mandíbula^[2]. Otro cambio importante está vinculado a la definición de la enfermedad.

El bruxismo no se considera un trastorno del movimiento o un trastorno del sueño^[3] en individuos por otro lado saludables porque las personas presentan diferente resistencia tisular, y la actividad muscular podría ser ventajosa para algunas personas y desventajosa para otras^[2].

Su etiología multifactorial se ha asociado con la inmadurez del sistema masticatorio^_[4], aunque también se correlacionaron fuertemente factores biológicos y psicológicos con el desarrollo de bruxismo, lo que sugiere una mayor participación que con los factores morfológicos^[5–8].

Por otro lado, el bruxismo en niños y adolescentes también se puede considerar un comportamiento fisiológico, ya que el crecimiento normal del esqueleto facial necesita actividad muscular, y las personas con función muscular reducida pueden presentar alteraciones faciales en el desarrollo óseo^_[9]. Esta fina línea que separa el bruxismo fisiológico y el no fisiológico, además de las diferentes formas de evaluación de los mismos, son los principales factores que explican la prevalencia variable reportada en los estudios.

Las revisiones sistemáticas reportaron una prevalencia de bruxismo que varía de 8 a 31% para la población adulta^[10] y de 6 a 50% para los niños^[11]. No se informó diferencia de género en los estudios^[12], aunque parece que con el aumento de la edad (alrededor de 9 a 10 años), la prevalencia del bruxismo tiende a disminuir, posiblemente como resultado de la estabilización de la oclusión^[12].

Además, la variabilidad de los criterios de diagnóstico también contribuye a las amplias variaciones en la prevalencia descritas anteriormente. Los enfoques no instrumentales (autoinforme e inspección clínica) e instrumentales (electromiografía (EMG) y polisomnografía) para evaluar el bruxismo se utilizan con diferentes puntos de corte^[2].

A pesar de que el enfoque no instrumental es más simple de realizar en la investigación tanto para el bruxismo despierto como para el de sueño, los métodos instrumentales pueden proporcionar información más detallada de la actividad muscular, como intensidad y duración.

Por lo tanto, idealmente, para medir el bruxismo del sueño, es importante investigar la cantidad total y el tiempo de actividad del bruxismo por encima del nivel de referencia libre de estrés. Del mismo modo, en casos de bruxismo despierto, el uso de EMG está relacionado con una mayor probabilidad de tener un trastorno temporomandibular^[2].

Hasta ahora, la literatura sobre intervenciones para el bruxismo en niños y adolescentes ha sido mal evaluada y consta de pocos informes de casos clínicos y ensayos clínicos que evalúan diferentes intervenciones para reducir el bruxismo y no presentó una guía disponible para los niños. Además, se utilizaron diferentes parámetros para evaluar las posibles terapias, lo que hace que sea difícil resumir los datos.

Sólo hay una revisión sistemática que evalúa el tratamiento y las intervenciones para reducir el bruxismo en niños, que comprendió solo dos estudios^[13]. Por lo tanto, no fue posible establecer ninguna conclusión u orientación para futuras investigaciones, debido a los pocos documentos que cumplen los criterios de inclusión.

Como resultado, esta revisión realizó una exploración inicial de búsqueda en PubMed / Medline y Scopus para identificar la literatura disponible actualmente. Se detectó una considerable heterogeneidad metodológica de los estudios, lo que hace imposible realizar una revisión sistemática. Por lo tanto, se realizó una nueva búsqueda en base a métodos de Revisiones de Alcance Sistemático propuestos por Arksey y O’Malley^[14], empleado recientemente en diferentes temas^[15-18].

La estrategia de búsqueda para las revisiones de alcance es idéntica a la de las revisiones sistemáticas, destinada a realizar una búsqueda sistemática y reproducible. Sin embargo, el objetivo de una revisión de alcance es comúnmente abordar un tema o área amplia y analizar individualmente la calidad metodológica de los trabajos incluidos, buscando lograr, a través de las diferentes metodologías, amplias generalizaciones.

Por lo tanto, las revisiones sistemáticas de alcance proporcionan una visión general del contenido existente, estableciendo conclusiones y tendencias de los datos generales encontrados, y principalmente estableciendo las brechas en la literatura e indicando la orientación para futuras investigaciones.

Por lo tanto, debido a la escasez de literatura disponible sobre el tema, esta revisión sistemática de alcance tuvo como objetivo realizar una reflexión crítica sobre las opciones de intervención para la reducción del bruxismo en niños y adolescentes.

> Identificando la pregunta de investigación

El bruxismo se introdujo en 1965 en los términos de MeSH, y se define como "un trastorno caracterizado por rechinar y apretar los dientes", aunque, en realidad, no se define como un trastorno. Solo en el año 2000 se definió el bruxismo del sueño en el MeSH como una subclasificación del bruxismo, que se asocia con los trastornos del sueño, tanto en niños como en adultos.

Hoy en día, el consenso internacional sobre la evaluación del bruxismo definió al bruxismo en 2018 en los siguientes términos "el bruxismo del sueño y de la vigilia son actividades musculares masticatorias que ocurren durante el sueño (caracterizado como rítmico o no rítmico) y la vigilia (caracterizado por contacto dental repetitivo o sostenido y / o apuntalando o empujando la mandíbula)”^[2].

Además, este consenso sugiere un sistema de clasificación trifásico para el bruxismo de vigilia / sueño: posible (positivo, autoinforme solamente), probable (positivo, inspección clínica, con o sin un autoinforme positivo) y definitivo (evaluación instrumental positiva)^[2].

Actualmente, se acepta que los factores biológicos, psicológicos y exógenos están más involucrados en los mecanismos etiológicos del bruxismo que los factores morfológicos^[8]. Las intervenciones para reducir el bruxismo tienen como objetivo disminuir el gatillo que instiga al bruxismo, protegiendo los dientes y las articulaciones^{[4, 19-21]}.

Aunque las intervenciones para reducir el bruxismo en niños y adolescentes presentan los mismos principios básicos que el tratamiento en poblaciones adultas, deben considerarse algunas características particulares con la indicación de diferentes modalidades de terapia para niños.

La principal varianza para reflexionar es el crecimiento y el desarrollo de estructuras maxilofaciales^{[4, 19-21]}. Por lo tanto, el uso de cualquier dispositivo oclusal que no mantenga el arco dental libre, puede, si no se controla cuidadosamente y es remodelado con frecuencia, ralentizar o detener el desarrollo de estructuras maxilares. Del mismo modo, el uso de medicamentos puede ser más peligroso en niños y puede tener más efectos secundarios.

En consecuencia, la pregunta de investigación del presente estudio fue construida para identificar todas las intervenciones y estrategias para reducir el bruxismo en niños y adolescentes, reportadas en la literatura, de la siguiente manera: “¿Cuáles son las opciones de intervención para reducir el bruxismo en niños y adolescentes?”

Identificación de estudios relevantes (estrategia de búsqueda). Se realizó una búsqueda estructurada en PubMed / Medline, SciVerse Scopus, ISI Web of Science, Biblioteca Cochrane y base de datos BVS Bireme hasta mayo de 2019. Se aplicaron palabras clave y términos MeSH específicos, basados ??en preguntas estructuradas de PICO, a saber:

• Población: niños (hasta 10 años) y adolescentes (de 10 a 19 años, inclusive), según la Organización Mundial de la Salud.
   
• Intervención: todas las intervenciones informadas en la literatura (farmacológicas, conductuales, psicoterapia, terapia física, tratamiento de ortodoncia y férulas oclusales).
   
• Control: niños y adolescentes sin intervenciones.
   
• Resultado: reducción del bruxismo durante el sueño y la vigilia (autoinforme, examen clínico del desgaste dental, actividad muscular-polisomnográfica o electromiográfica) y síntomas de bruxismo (reducción del dolor y de los dolores de cabeza).

La estructura de cada base de datos fue preservada.

> Selección de estudios y criterios de elegibilidad

Los registros recuperados se cargaron en el software EndNote ™ (Thomson Reuters, Rochester, Nueva York, NY, EE. UU.), con el objetivo de eliminar duplicados y crear una biblioteca virtual. Dos revisores independientes y capacitados (LAC y ASSM) leyeron y filtraron los títulos y resúmenes de todos los registros dados los criterios predefinidos de la siguiente manera.

Criterios de inclusión: todos los diseños de estudios clínicos (estudios de caso control, series de casos, informes de casos, ensayos clínicos aleatorios y no aleatorios) que informan intervenciones para reducir bruxismo en niños (hasta 10 años) y adolescentes (de 10 a 19 años), sin restricción de año de publicación o idioma. Criterios de exclusión: no se incluyeron revisiones, cartas a los editores y estudios en pacientes con síndromes.

Para confirmar si los estudios seleccionados cumplieron con los criterios de inclusión, los mismos revisores juzgaron independientemente cada texto completo. En caso de desacuerdo, los revisores intentaron llegar a un consenso a través de la discusión. Las divergencias persistentes se decidieron mediante la mediación de un tercer revisor (MLG).

La evaluación manual de las referencias de cada estudio incluido fue realizada por los mismos revisores. La literatura gris fue investigada manualmente en los anales de la Asociación Internacional para la Investigación Dental (IADR), conferencias y convenciones pediátricas y en ResearchGate (researchgate.net).

> Trazar los datos (extracción de datos)

Se incluyeron en este estudio los documentos que cumplieron los criterios de elegibilidad y se procesaron para la doble extracción de datos independiente. Para cada uno de los estudios incluidos, se registraron los siguientes datos: año de publicación, objetivos del estudio, área geográfica donde tuvo lugar, tipo de estudio realizado, población (muestra [N] y rango de edad [años]), lugar de evaluación, tipo de bruxismo (bruxismo despierto o dormido), medidas de bruxismo, objetivo del tratamiento (diagnóstico o síntoma), intervención, medida de resultado y principales resultados relacionados con la reducción del bruxismo en niños o adolescentes.

Secundariamente, también se recolectaron los efectos secundarios y la reducción de otros trastornos del sueño informados en los estudios incluidos. Los estudios incluidos fueron evaluados de acuerdo con un marco modificado de Arksey y O’Malley^[14].

> Riesgo de sesgo

El riesgo de sesgo de los estudios de ensayos clínicos aleatorios incluidos fue evaluado utilizando la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo basada en la generación de secuencia aleatoria, ocultamiento de la asignación, cegamiento de los participantes y el personal, cegamiento de la evaluación de resultados, datos de resultados incompletos, informes selectivos y otras fuentes de sesgo.

El riesgo de sesgo de los ensayos clínicos no aleatorios y los controles de casos se evaluaron utilizando la herramienta Newcastle-Ottawa basada en la selección, comparabilidad y exposición. El riesgo de sesgo de la serie de casos y el caso clínico se evaluó utilizando la herramienta desarrollada por Murad y colaboradores^[22].

> Compaginar, resumir e informar los resultados (análisis de los datos)

La gran variabilidad de materiales y métodos (principalmente con respecto al diseño del estudio y la evaluación de resultados) de los documentos incluidos dio como resultado varias subcategorías pequeñas de resultados, desalentando cualquier análisis cuantitativo.

Se realizó un extenso análisis descriptivo de los resultados. Los resultados se agruparon en cinco categorías para la evaluación:

(a) intervención farmacológica,

(b) intervención psicológica,

(c) intervención de fisioterapia,

(d) férulas / aparatos oclusales,

(e) tratamiento de ortodoncia, y

(f) extractos medicinales / intervenciones homeopáticas.

> Selección de estudio

La búsqueda resultó en 2723 registros, o 2385 después de eliminar los duplicados. Después del título y la evaluación del resumen, 26 documentos permanecieron para la evaluación de texto completo, de los cuales 17 fueron incluidos finalmente.

Las razones para la exclusión de los documentos fueron: no describía los resultados del bruxismo por separado (n = 3): Bortoletto y col.^[23], Meltzer y col.^[24], y Stuhr y col.^[25]; no informaron el tratamiento (n = 1): Karibe y col.^[26]; no incluyeron niños o adolescentes (n = 3): Barão y col.^[27] y Kurt y col.^[28]; Soares y col.^[29]; no describieron el bruxismo: (n = 2): Wahlund y col.^[30] y Wahlund y col.^[31]

> Características del estudio

La mayoría de los estudios se realizaron en Brasil (n = 6), Irán (n = 4), y Colombia (n = 3). La publicación más antigua era de 1982^[32]. Los estudios incluidos fueron en su mayoría ensayos clínicos aleatorios (ECAs) (35,3%) y ensayos clínicos (ECs) (23,5%). También se incluyeron casos clínicos (17,7%) y series de casos (11,8%), que representan una pequeña parte de los estudios incluidos.

El número de individuos evaluados en los estudios seleccionados varió de uno a 90. Se utilizaron diferentes criterios para la evaluación del bruxismo en los documentos incluidos de la siguiente manera: Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño por bruxismo (ICSD en inglés), autoinforme, parámetros clínicos, criterios de la Academia Americana de Medicina del Sueño (AAMS), y Actividad Muscular Masticatoria Rítmica (AMMR).

Considerando la clasificación del bruxismo propuesta por Lobbezoo y col. [1], 47,1% de los estudios incluyeron bruxismo probable sueño / vigilia (inspección clínica positiva, con o sin autoinforme positivo), 41,1% posible bruxismo de sueño / vigilia (solo autorreporte), y solo 11,8% bruxismo definitivo de sueño / vigilia (evaluación instrumental positiva).

Las opciones de intervención evaluadas para el bruxismo del sueño fueron férulas oclusales (n = 4)^[33–36], tratamiento de ortodoncia (n = 3)^[37-39], enfoque psicológico (n = 1)^[40], enfoque farmacológico (n = 5)^{[32, 41-44]}, fisioterapia (n = 1)^[45] y extractos medicinales (n = 3)^[46-48].

No se encontraron estudios que evaluaran el efecto de las intervenciones para reducir el bruxismo, específicamente el bruxismo despierto, mientras que cuatro estudios no especificaron el tipo de bruxismo. Literatura gris: se encontró un artículo de conferencia publicado en “IADR Sesión general 2012", y este informe se publicó posteriormente^[39] en la revista "Sleep and Breathing ".

Riesgo de sesgo: Los estudios de ensayos clínicos aleatorizados incluidos presentaron un riesgo de sesgo alto y poco claro, principalmente en la generación de secuencia aleatoria, asignación de ocultamiento e informes selectivos.

Los ensayos clínicos no aleatorizados y los estudios de casos y controles presentaron riesgo de sesgo principalmente en los criterios de exposición y comparabilidad. Considerando la serie de casos y el caso clínico, el principal riesgo de sesgo fue observado en los criterios de selección y causalidad.  

> Farmacológicos

Fueron probados cinco medicamentos para el tratamiento del bruxismo del sueño. El flurazepam (15 mg / día) se comparó con un placebo en un ensayo clínico cruzado^[32], y los individuos informaron una disminución en la aparición de bruxismo mediante autoinforme.

La hidroxicina (25–50 mg / día y 5–25 mg / día) utilizada por 4 semanas muestra una reducción en la puntuación del bruxismo reportado por los padres^[41]. Sin embargo, una disminución en el puntaje de Severidad Clínica Global fue más significativa para la hidroxicina que para el placebo^[41]. Del mismo modo, la trazodona (0,5 mg / kg / día) presentó una reducción significativa en la frecuencia de bruxismo y de dolor matutino después de 2 y 4 semanas de intervención^[43].

Se reportó un caso clínico utilizando imipramina (25 mg / día) durante 1 mes y mostró una reducción en el bruxismo reportado por los padres a través de la escala analógica visual^[42]. Por otro lado, también se probó el diazepam (2,5 y 5 mg / día) y no mostró una diferencia estadística con el placebo en un ECA, a pesar de que tanto el placebo como el diazepam pudieron disminuir el bruxismo autoinformado^[44].

Se reportaron varios efectos secundarios de estas drogas, incluyendo somnolencia, náuseas, vómitos, irritabilidad, sequedad de boca, insomnio, confusión, agresión, dolor de cabeza y disminución del apetito. Los estudios sobre medicamentos no monitorearon a los individuos por largos períodos (generalmente hasta 4 semanas) para observar si los signos de bruxismo regresaron después de  que terminara la intervención.

> Intervención psicológica

Un estudio evaluó dos enfoques psicológicos como intervenciones para reducir el bruxismo. Las técnicas utilizadas fueron la relajación y reacción muscular dirigida, que se aplicaron a 33 niños en un ensayo clínico no aleatorizado^[40].

Los autores informan que ambos enfoques fueron capaces de reducir el bruxismo informado por los padres, aunque no se realizaron comparaciones entre las dos técnicas^[40]. Estas terapias no presentaron contraindicaciones o efectos secundarios.

> Intervención de fisioterapia

 Quintero y col^.[45] realizó un ensayo clínico aleatorizado, evaluando en 26 niños (de 3 a 6 años) la efectividad de la fisioterapia para reducir el bruxismo. Se observó una reducción de la incidencia de rechinar o apretar los dientes informados por los padres durante el sueño en un 77% en el grupo de intervención de fisioterapia y en el 15,38% en el grupo de control.

Los autores sugirieron que la fisioterapia se puede considerar efectiva para reducir el bruxismo autoinformado en niños pequeños, sin efectos secundarios.

> Férulas / aparatos oclusales

 Se encontraron cuatro estudios que evaluaban férulas / aparatos oclusales. El uso de la férula oclusal se correlacionó con una reducción en el bruxismo autoinformado en una escala analógica visual, en 30 niños (de 7 a 10 años)^[33].

El bruxismo autoinformado por los padres disminuyó en un 76,7%. Además, se observó una reducción significativa en los signos de bruxismo (dolor de cabeza y molestias musculares) con el uso del protector de mordida, aunque no se observó desgaste de la mordida en ningún paciente en este estudio de serie de casos^[33].

Se observaron resultados similares en un caso clínico de una niña de 5 años con dolores de cabeza crónicos debido al bruxismo. El bruxismo de la niña reportado por los padres se detuvo durante el uso de la férula oclusal y los dolores de cabeza matutinos también disminuyeron^[35].

Por otra parte, Restrepo y col^[34] evaluaron incluso niños más pequeños (3 a 4 años) y observaron, después del uso de la férulas oclusales rígidas, una reducción del 20% en el bruxismo informado por los padres que no fue estadísticamente diferente de la media del grupo control (15%). Además, el desgaste dental y el dolor al abrir la boca no diferían entre los grupos control y experimental^[34].