Vacunación durante el embarazo

Vacunar a las mujeres embarazadas para proteger a la madre, al feto y al lactante de la infección ha sido una práctica cada vez más frecuente en la última década [1]. Los anticuerpos maternos se transfieren de la madre al lactante durante el embarazo por vía transplacentaria [2] o después del parto a través de la lactancia materna [3] y proporcionan protección contra infecciones en la vida temprana.

El transporte transplacentario está regulado por el receptor Fc neonatal, con un aumento gradual en la cantidad de anticuerpos maternos transportados de madre a hijo a medida que el embarazo avanza [4]. El sistema de transporte placentario es altamente selectivo para anticuerpos IgG y esencialmente excluye el transporte de otras clases importantes de inmunoglobulinas, incluidas IgE, IgM e IgA.

Dentro de los anticuerpos IgG, se observa el transporte preferencial de IgG de isotipo 1, lo que conduce a un transporte más eficiente de anticuerpos provocados por vacunas que contienen antígenos proteicos en comparación con las vacunas que contienen antígenos de polisacárido (provocando anticuerpos del isotipo IgG2) [5]. Algunas infecciones maternas crónicas como la malaria y el VIH pueden causar alteración del transporte transplacentario [6, 7].

Los anticuerpos IgA secretorios se secretan en el calostro y la leche materna y son ingeridos por el neonato durante la lactancia materna, lo que proporciona inmunidad de la mucosa al recién nacido.

Después de la vacunación materna, se observa una mayor cantidad de anticuerpos de enfermedades maternas específicas en la leche materna hasta varias semanas después del parto [3, 8, 9]. Estos anticuerpos maternos proporcionan inmunidad a la mucosa a través de la neutralización y la prevención de la adherencia de toxinas y factores de virulencia en el tracto respiratorio y gastrointestinal [10]. Sin embargo, se desconoce si estos anticuerpos pueden transportarse a través de la mucosa de las vías respiratorias superiores y de la barrera epitelial intestinal hacia la circulación.

La cantidad de anticuerpos maternos transferidos al neonato a través de la placenta y la leche materna depende del momento de la vacunación durante el embarazo [11], de la función placentaria y de la concentración de anticuerpos maternos de la embarazada [12]. Esto último depende del estado de vacunación de las mujeres o del tiempo transcurrido desde la última vacunación o enfermedad [13].

Para transferir la cantidad máxima de anticuerpos maternos al feto, la concentración de anticuerpos en la sangre materna debe ser alta durante el embarazo. Por lo tanto, para algunas enfermedades infecciosas, el aumento del nivel de anticuerpos maternos inducido por la vacunación durante el embarazo es actualmente la única opción para ofrecer protección pasiva al neonato inmediatamente después del nacimiento [2, 14].

Los anticuerpos maternos disminuyen exponencialmente durante las primeras semanas o meses de vida y la tasa de descenso es constante independientemente de la cantidad de anticuerpos recibidos al nacer [15]. Por lo tanto, los bebés con un mayor nivel de anticuerpos maternos al nacer tendrán una mayor persistencia de estos anticuerpos hasta el comienzo del esquema de inmunización primaria del propio niño [13, 16].

Se sabe que las altas concentraciones de anticuerpos maternos inducidos por vacuna interfieren con la respuesta inmune humoral del lactante con una inhibición de la generación de anticuerpos después de la propia vacunación y con títulos de anticuerpos más bajos en consecuencia [17].

Sin embargo, este efecto de interferencia es en general un efecto temporal que afecta principalmente las respuestas inmunes humorales después de la vacunación primaria y, en menor medida, después de la inmunización de refuerzo [5].

Si las altas concentraciones de anticuerpos maternos también afectan las respuestas inmunes celulares en los bebés no está completamente claro todavía y necesita más investigación [18]. Además, las consecuencias clínicas, si las hay, de esta situación pueden variar según la vacuna y la enfermedad [19].

Durante brotes recientes de enfermedades infecciosas (influenza, pertussis, Zika ...) y para algunas otras infecciones (citomegalovirus, Streptococcus β-hemolítico ...), las mujeres embarazadas se identifican cada vez más como un objetivo importante para la vacunación.

Para algunas de estas enfermedades, las vacunas ya están en el mercado y se recomiendan durante el embarazo. Para otras, las vacunas están actualmente en desarrollo; además, algunas incluso están siendo específicamente diseñadas para ser administradas durante el embarazo.

Por lo tanto, esta revisión hace foco en tres vacunas recomendadas actualmente durante el embarazo y también en algunas otras vacunas que están en desarrollo y que podrían utilizarse durante el embarazo en el futuro.

> Tétanos

El tétanos materno y neonatal (TMN) es una causa importante de morbilidad y mortalidad materna y neonatal. El TMN es a menudo fatal y se caracteriza por rigidez muscular y espasmos; el índice de casos fatales (ICF) es cercano al 100%.

El tétanos materno, definido como tétanos durante el embarazo o dentro de las 6 semanas posteriores al parto, está relacionado con abortos involuntarios y condiciones de aborto y parto no higiénicas, mientras que el tétanos neonatal es secundario y una consecuencia de las malas prácticas de cuidado del cordón post parto [20, 21].

Se estimó que el tétanos neonatal fue responsable de más de medio millón de muertes a nivel mundial a principios de la década de 1980. En 1988 la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que 787.000 recién nacidos murieron debido a tétanos, lo que corresponde a una incidencia global de aproximadamente 6,7 muertes por 1000 nacidos vivos. En países de ingresos bajos y medios, la incidencia general fue aún mayor con 50 a 110 muertes por 1000 nacidos vivos debido a tétanos neonatal [20, 22].

Por lo tanto, la Asamblea Mundial de la Salud lanzó el Programa de Eliminación del Tétanos Materno y Neonatal (PETMN) en 1989. El objetivo de este programa fue eliminar el TMN a través de la promoción de la higiene del parto, vigilancia e inmunización materna con toxoide tetánico.

La OMS recomienda que las mujeres embarazadas no vacunadas o sin documentación de vacunación antitetánica previa deben recibir dos dosis de toxoide tetánico (TT) al menos con 4 semanas de diferencia.

La primera dosis debe administrarse tan pronto como sea posible durante el embarazo y se debe administrar la última dosis al menos 2 semanas antes del parto. Un total de 5 dosis se consideran suficientes para la inmunidad de por vida, por lo que deben administrarse dosis adicionales durante embarazos posteriores o a intervalos de al menos 1 año [23].

Tras el lanzamiento de este programa y con un aumento de la cobertura con un mínimo de dos dosis de TT en mujeres embarazadas, la incidencia de TMN disminuyó sustancialmente. Según la OMS, 34.019 recién nacidos murieron de tétanos en 2015, lo que se corresponde con una reducción del 96% en la carga de mortalidad relacionada con el tétanos en comparación con principios de los años ochenta. En 2014, 34 de los 59 países seleccionados por el programa lograron su eliminación. En Marzo de 2018, 41 países lo lograron [20].

Una extensa y larga investigación demostró que el TT tiene un amplio perfil de seguridad en mujeres embarazadas [24]. También se ha demostrado que el TT administrado a mujeres embarazadas es eficiente y eficaz para la protección contra el tétanos materno y neonatal. Una revisión sistemática reciente mostró una disminución en la mortalidad por tétanos neonatal en un 94% de los lactantes de mujeres que habían sido vacunadas en el embarazo con al menos 2 dosis de TT [25].

> Tos ferina

A pesar de la disponibilidad de programas universales exitosos de vacunación contra la tos ferina (85% de cobertura global con DTP3 en 2017) [26], la enfermedad sigue siendo un importante problema de salud pública con una estimación de 89.000 muertes anuales [27].

Durante los últimos años, algunos países con alta cobertura de vacunación experimentaron un aumento de la incidencia de tos ferina, con mayor incidencia, carga de enfermedad y tasa de letalidad en lactantes menores de 1 año de edad.

Estos bebés son demasiado pequeños para estar protegidos por las vacunas actualmente disponibles y además los esquemas de vacunación  contra la tos ferina no comienzan antes de las 6 semanas de edad, lo que resulta en una brecha de susceptibilidad para la infección por pertussis en lactantes [28].

Como resultado del resurgimiento de la tos ferina y para proteger mejor a estos lactantes vulnerables, los organismos asesores nacionales tanto de países industrializados como en desarrollo han recomendado la inmunización con la vacuna contra tétanos, difteria, y pertussis acelular (Pa) (Tdap) para todas las mujeres embarazadas en el segundo o tercer trimestre de embarazo [29, 30].

Muchos estudios han informado sobre la seguridad de la vacunación materna con Tdap concluyendo que la estrategia actual de vacunación materna contra la tos ferina es una estrategia segura para la madre, el feto y el lactante [31, 32].

La protección contra la tos ferina depende tanto de la respuesta inmune humoral como celular.

Vacunar a las embarazadas con una vacuna que contiene Pa induce respuestas inmunes humorales similares en comparación con las mujeres no embarazadas [33, 34].

En general, los anticuerpos específicos contra la tos ferina disminuyen bastante rápido, con una disminución significativa en los títulos 1 año después de la vacunación materna con Tdap [34, 35]. Esta observación apoya la recomendación de vacunaciones de refuerzo repetidas en embarazos sucesivos.

En el caso de la respuesta inmune celular, la vacuna Tdap materna estimula respuestas proliferativas y de IFN-γ significativamente más débiles en embarazadas en comparación con mujeres no embarazadas [34], pero la vacunación sigue siendo inmunogénica e induce una suficiente cantidad de anticuerpos maternos en las mujeres.

Estos anticuerpos pueden ser transportados activamente a través de la placenta hacia el feto para proteger a la descendencia en las primeras semanas de vida. Estudios recientes muestran que la vacuna Tdap administrada en el segundo o tercer trimestre del embarazo previene la tos ferina en al menos 9 de cada 10 bebés menores de 6 meses de edad [36-38].

Con respecto al momento óptimo de vacunación contra la tos ferina en el embarazo, se deben tener en cuenta diferentes consideraciones cuidadosamente incluyendo seguridad, efectividad, y absorción de la vacuna y momento de las consultas de atención prenatal [39].

Sin embargo, datos recientes muestran que la vacunación temprana en el embarazo, incluso en el segundo más que en el tercer trimestre, es la mejor opción ya que ese momento ofrece el tiempo necesario para desarrollar y transportar los anticuerpos maternos hacia el feto.

Un estudio australiano reportó mayores títulos de anticuerpos específicos contra la tos ferina en sangre de cordón de bebés nacidos de mujeres inmunizadas a las 28–32 semanas de gestación en comparación con mujeres inmunizadas entre las 33 y 36 semanas de gestación, sugiriendo que la vacunación antes del tercer trimestre es más efectiva que más tarde en el embarazo [40].

Más recientemente, un estudio suizo halló que la inmunización en el segundo trimestre se asoció con títulos significativamente más altos en sangre de cordón de neonatos a término en comparación con la inmunización en el tercer trimestre [41]. El mismo efecto se observó en el cordón de bebés prematuros, incluso cuando nacieron antes de las 33 semanas de gestación [11], un punto de tiempo donde el transporte transplacentario se considera subóptimo.

La atenuación o la interferencia de la respuesta inmune infantil es actualmente una de las áreas de investigación de la estrategia de vacunación materna contra la tos ferina. En la década de 1990, se describió la atenuación de los anticuerpos maternos contra pertussis adquiridos naturalmente con la respuesta inmune humoral del lactante a la vacuna celular completa (Pc), pero no a la vacuna Pa [42].

Por otro lado, se ha demostrado que la presencia de anticuerpos maternos pasivos inducidos por vacuna puede atenuar la respuesta inmune del lactante a la vacunación infantil con Pa. Sin embargo, este efecto de interferencia es muy variable para las diferentes vacunas que contienen Pa e incluso en diferentes estudios sobre la misma vacuna conteniendo Pa [2, 14, 33, 43-47].