Trastornos de la función anorrectal

Introducción

Los síntomas de disfunción anorrectal, caracterizados por incontinencia fecal y/o trastornos de estreñimiento/ evacuación, afectan la calidad de vida de entre 1% y 5% de la población.

La manometría anorrectal (ARM, por su sigla en inglés), la prueba sensorial rectal (RST) y la prueba de expulsión con balón (BET) son las pruebas mejor establecidas para la evaluación objetiva de la función sensorial y motora anorrectal, y la evaluación integral involucra una serie de mediciones que describen el control voluntario e involuntario del canal anal, coordinación rectoanal voluntaria e involuntaria (reflejo), función de evacuación y sensación rectal.

La introducción de ARM de alta resolución (HR-ARM) ha aumentado la resolución espacial de la adquisición de datos y proporciona una visualización continua de la actividad de presión desde el recto y el canal anal. Esta técnica ahora se usa en más del 50% de las instituciones que realizan pruebas fisiológicas anorrectales.

Sin embargo, este avance ha agregado un elemento adicional de variabilidad en la práctica, y a menos que se hagan ese llegue a un consenso sobre el rendimiento de la prueba, esta técnica puede ser víctima de la misma falta de estandarización que ha marcado otras pruebas de este campo.

Se convocó al International Anorectal Physiology Working Group (IAPWG) para establecer un consenso y establecer estándares mínimos para la medición clínica de la función anorrectal, con un enfoque particular en HR-ARM.

Las siguientes pautas de consenso proporcionan un protocolo estandarizado para la realización de pruebas de función anorrectal aplicables a estos dispositivos. Además, se presenta el sistema de clasificación de Londres para los trastornos de la función anorrectal basado en mediciones fisiológicas objetivas.

Métodos

Veintinueve miembros del grupo de trabajo (médicos / académicos en el campo de la gastroenterología, la coloproctología y la fisiología gastrointestinal) fueron invitados a seis reuniones presenciales y tres remotas para llegar a un consenso entre 2014 y 2018.

Los niveles de consenso se definieron de la siguiente manera:

• C1: consenso de nivel 1 (excelente) definido como> 90% de unanimidad.
• C2: consenso de nivel 2 (moderado) definido como unanimidad del 75% al 90%.
• C3: consenso de nivel 3 (ninguno) definido como <75% de unanimidad.

Resultados y recomendaciones

Las recomendaciones se clasificaron en (a) preparación del estudio (que comprende indicaciones del estudio, preparación del paciente, examen rectal digital, especificaciones de la prueba); (b) protocolo de estudio (que comprende secuencia de estudio, instrucciones estándar, definiciones de maniobra y descripciones); (c) mediciones; (d) descripción de la normalidad; y (e) la clasificación de Londres. Para las recomendaciones de protocolo y terminología, el nivel de consenso (C1, C2 o C3) para cada declaración discutida se informó inmediatamente después de la declaración respectiva en el texto

A. Preparación del estudio

> Indicaciones

La prueba funcional anorrectal debe realizarse después de la derivación del especialista luego de que la patología orgánica se haya excluido adecuadamente (C1). Las indicaciones pueden incluir lo siguiente:

- Evaluación de los síntomas de trastorno de estreñimiento/evacuación (C1): para la identificación/cuantificación de anormalidades de coordinación rectoanal, parámetros de evacuación y sensibilidad rectal (particularmente hiposensibilidad rectal) y evaluación de megarecto/ megacolon para excluir hipo o aganglionosis;

- Evaluación de los síntomas de la incontinencia fecal (C1): para la identificación/cuantificación de la función alterada del esfínter anal y la sensibilidad rectal anormal (hiper e hiposensibilidad);

- Evaluación de los síntomas del dolor anorrectal funcional (C1): para la identificación/cuantificación de la hipertensión del esfínter anal y las anomalías de la coordinación rectoanal y los parámetros de evacuación;

- Evaluación preoperatoria de la función anorrectal (C1): para la descripción de la función del esfínter anal y los parámetros de evacuación, particularmente si la intervención se asocia con riesgos de continencia (por ej., fistulotomía y esfinterotomía lateral) o capacidad de evacuar (por ej., rectopexia) y

- Evaluación de la función anorrectal en pacientes después de una lesión obstétrica/parto traumático (C1), si el médico y el paciente desean cuantificar la función del esfínter anal antes de futuros partos.

> Preparación del paciente

Antes del procedimiento, es aceptable continuar con todos los medicamentos (C1). Los pacientes pueden comer y beber hasta el momento de la prueba (C1). Una entrevista clínica debe aclarar información como la presentación de síntomas, medicamentos, alergias, eventos médicos, quirúrgicos y obstétricos anteriores. El uso de la preparación intestinal es opcional, y los pacientes deben poder defecar antes del procedimiento si lo desean (C1).

El uso previo al procedimiento de un enema de agua o fosfato no está contraindicado; sin embargo, el uso de un enema debe documentarse para resaltar los posibles efectos sobre la función (C1). Se recomienda la documentación de cualquier medicamento, particularmente aquellos que se sabe que afectan la función anorrectal (incluidos los analgésicos) (C1).

Antes de comenzar la prueba, se debe explicar el procedimiento, responder preguntas y obtener el consentimiento verbal. Sobre el consentimiento por escrito los médicos deben seguir la política local/nacional (C1).

> Examen rectal digital

Aunque no se espera que sea completamente diagnóstico, se debe realizar un examen rectal digital previo para (a) proporcionar una evaluación clínica inicial de la estructura, función y sensibilidad del piso pélvico; (b) excluir la patología local y la carga fecal (si se demuestra la carga fecal, el investigador puede considerar el uso de un enema de agua corriente o fosfato); y (c) verificar la comprensión del paciente de las instrucciones estándar como "apretar/contraer" y "empujar".

> Especificaciones de prueba

HR-ARM

Varios sistemas HR-ARM están disponibles comercialmente. Idealmente, los sensores manométricos deben registrar presiones circunferenciales en lugar de presión unidireccional (C1). Las recomendaciones se basan en el uso de sistemas de estado sólido (C3), pero también tienen relevancia para aquellos que usan sistemas de alta resolución con perfusión de agua (C2). Se requiere una longitud de grabación longitudinal mínima de 6 cm (C1). Se recomiendan catéteres delgados y flexibles. Se pueden usar catéteres rígidos de 'alta definición', sin embargo, no se consideran estándar (C1).

Los estudios deben realizarse en la posición lateral izquierda (C1) con las caderas y las rodillas flexionadas. Para ayudar a la colocación de la sonda, se debe usar un lubricante no anestésico (C1). Se debe tener cuidado para asegurarse de que la base de cualquier balón rectal unido al catéter manometría anorrectal de alta definición esté colocado a 3 a 5 cm por encima del borde superior del canal anal, para evitar que el balón choque sobre el canal anal durante el inflado (C1). El sensor de grabación más distal debe ser externo al borde anal (C1). Si experimenta algún dolor o molestia, la sonda debe retirarse inmediatamente. Si en la segunda inserción hay más molestias, se debe buscar una evaluación médica.

Prueba sensorial rectal (RST)

También debe realizarse en la posición lateral izquierda con caderas y rodillas flexionadas (C1). Los estudios pueden realizarse con un balón integrado en la sonda manométrica o con un sistema separado (C2). La capacidad del balón no debe ser inferior a 400 ml (ya que los estudios de voluntarios sanos indican que el límite superior para el volumen máximo tolerado en salud no es superior a 350 ml) (C2) y todos los componentes deben estar libres de látex (C1). Se puede usar una distensión continua o fásica (C1), aunque debe tenerse en cuenta que los resultados se derivan de cada método no son intercambiables.

BET

La prueba de expulsión del balón debe realizarse idealmente con un catéter flexible, de hasta 16 Fr de diámetro, con un balón que no cumple con el látex y que se adhiere a la punta (C2). Se recomienda un volumen fijo de 50 ml de agua tibia para la distensión con balón (C1), que debe introducirse con el sujeto acostado en la posición lateral izquierda.

Para realizar el estudio, el sujeto debe ser colocarse en posición sentada, idealmente en un inodoro en privacidad detrás de una cortina. Se pueden emplear pruebas alternativas (por ej., defecografía con bario o MR) para evaluar los parámetros de evacuación en lugar de la BET (C1)

B. Protocolo de estudio

> Secuencia de estudio

Se debe prestar especial atención a las duraciones de maniobra recomendadas y a los intervalos de recuperación entre maniobras. Los niveles de consenso alcanzados para cada elemento del protocolo se describen con detalle en "descripciones de maniobras" a continuación. Se espera que el tiempo de estudio para el protocolo IAPWG de HR-ARM, RST y BET sea entre 15 y 20 minutos.

> Descripciones de maniobras

HR-ARM

Período de estabilización: después de la inserción del catéter y antes de las maniobras de prueba, se debe observar un período de estabilización de 3 minutos para permitir que el tono anal regrese a la línea de base (C1).

Descanso: esta es la maniobra que mide el tono anal basal en reposo. Se mide durante 60 segundos (C2). Durante la grabación, se debe recordar al paciente que se relaje y permanezca tranquilo para evitar artefactos de movimiento (C1). Durante esta maniobra y durante el período de familiarización, se pueden ver ondas ultrabajas (que ocurren a una frecuencia de 0.5 a 2 ciclos por minuto).

Contracción o apriete: esta es la maniobra que registra la presión anal durante el esfuerzo voluntario para contraer el ano / piso pélvico (C1). Se realizan tres contracciones durante el protocolo, cada uno de 5 segundos de duración separados por un intervalo de recuperación de 30 segundos entre maniobras. El mejor de los tres intentos se utiliza para el análisis (C1).

Apretón largo (resistencia): esta es la maniobra que registra la presión anal durante el esfuerzo voluntario sostenido durante 30 segundos con el objetivo principal de describir la fatiga en el tiempo en lugar de la capacidad puramente contráctil medida durante el “apriete”. Se realiza un solo apretón de resistencia seguido de un intervalo de recuperación entre maniobras (C1) de 60 segundos.

Tos: esta es la maniobra que mide los cambios de presión rectoanal durante la tos, es decir, evalúa el aumento reflejo de la presión del esfínter anal durante un cambio brusco de la presión intraabdominal/intrapélvica. Se realizan dos toses separadas por un intervalo de recuperación de 30 s entre maniobras.

Es importante que el profesional asegure un esfuerzo adecuado durante esta maniobra y que cada tos sea una tos única (no doble o múltiple). El mejor intento (el asociado con el mayor aumento de la presión rectal) se utiliza para el análisis (C1).

Empuje: esta es la maniobra que mide los cambios de presión anal y rectal durante la defecación simulada. Se realizan tres empujones durante el protocolo, cada uno de 15 segundos de duración (C3) separados por 30 segundos entre intervalos de recuperación de maniobras. La insuflación con balón rectal no es obligatoria durante esta maniobra (C1). Debido a la alta tasa de resultados falsos positivos, el mejor (definido como el más cualitativamente normal) de tres intentos debe usarse para el análisis (C1).