Mecanismos, evaluación y manejo clínico | 13 JUL 20

Estreñimiento crónico

Importancia de los análisis meticulosos de la historia del paciente y el examen físico, las pruebas de diagnóstico, tratamiento individualizado y el manejo de pacientes refractarios
Autor/a: Adil E. Bharucha, Brian E. Lacy Fuente: Gastroenterology. 2020 Apr;158(5):1232-1249.e3 Mechanisms, Evaluation, and Management of Chronic Constipation

Introducción

El estreñimiento crónico es uno de los diagnósticos gastrointestinales más frecuentes en las clínicas de medicina ambulatoria, y es una causa común de derivación a gastroenterólogos y cirujanos colorrectales en los Estados Unidos.

La prevalencia del estreñimiento crónico (CC) entre los adultos es aproximadamente del 15%, lo que lo convierte en el sexto síntoma gastrointestinal más común. El CC a menudo resulta en visitas a clínicas ambulatorias y referencias de gastroenterología.

Aunque la prevalencia es mayor en los no caucásicos que en los caucásicos, en las mujeres (proporción mediana de mujeres a hombres de 1.5: 1) y en ancianos institucionalizados en lugar de ancianos que viven en la comunidad personas, los síntomas pueden afectar a todas las edades, razas, grupos socioeconómicos y nacionalidades.

Los síntomas varían entre pacientes; el esfuerzo, la evacuación incompleta y la sensación de bloqueo anorrectal son tan importantes como la disminución de la frecuencia de las heces.

El estreñimiento crónico es un trastorno primario (como el tránsito normal, tránsito lento o trastornos defecatorios) o uno secundario (debido a medicamentos o, en casos raros, alteraciones anatómicas). Las alteraciones sensoriomotoras del colon y la disfunción del suelo pélvico (como los trastornos defecatorios) son los mecanismos patogénicos más ampliamente reconocidos.

Guiado por la eficacia y el costo, el manejo del estreñimiento debe comenzar con suplementos de fibra dietética y laxantes estimulantes y / o osmóticos, según corresponda, seguido, si es necesario, de secretagogos intestinales y / o agentes procinéticos. Los antagonistas opiáceos de acción periférica son otra opción para el estreñimiento inducido por opioides.

Las pruebas anorrectales para evaluar los trastornos defecatorios deben realizarse en pacientes que no responden a los medicamentos de venta libre. El tránsito del colon, seguido si es necesario con la evaluación de la motilidad del colon con manometría y / o un barostato, puede identificar la dismotilidad del colon.

Los trastornos defecatorios a menudo responden a la terapia de biorretroalimentación. Para pacientes específicos, el estreñimiento de tránsito lento puede requerir una colectomía.

Ningún estudio ha comparado laxantes económicos con medicamentos más nuevos con diferentes mecanismos.

Revisamos los mecanismos, la evaluación y el manejo del estreñimiento crónico. Discutimos la importancia de los análisis meticulosos de la historia del paciente y el examen físico, las ventajas y desventajas de las pruebas de diagnóstico, la orientación para el tratamiento individualizado y el manejo de pacientes médicamente refractarios.


Definición y clasificación

El estreñimiento crónico puede ser primario o secundario (atribuido a otra enfermedad), determinado a partir del historial del paciente y los resultados de exámenes y pruebas de laboratorio.

Los criterios de Roma IV para el estreñimiento primario se basan en los resultados de las pruebas anorrectales y clasifican a los pacientes con estreñimiento funcional (FC), síndrome del intestino irritable (IBSC) con predominio del estreñimiento o trastornos defecatorios (DD). El FC e IBS-C se definen principalmente por los síntomas solos. Los DD se definen por síntomas (como FC o IBS-C) y resultados de pruebas anorrectales que indican una evacuación rectal deteriorada.

Las revisiones anteriores de la American Gastroenterological Association y esta actualización clasifican a los pacientes con estreñimiento según las evaluaciones del tránsito colónico y la función anorrectal; las clasificaciones son:

  1. Estreñimiento de tránsito normal (NTC).
  2. Estreñimiento de tránsito lento (STC).
  3. Disfunción del suelo pélvico o DD.

Los pacientes con estreñimiento tienen heces poco frecuentes (menos de 3 evacuaciones por semana) y, lo que es más importante, esfuerzo al defecar, sensación de evacuación incompleta, necesidad de asistencia digital para evacuar las heces, la hinchazón y las heces duras o con grumos.

Los criterios de Roma IV se basan predominantemente en los síntomas y, como tales, requieren que los pacientes con un diagnóstico de FC tengan 2 o más de estos síntomas, que afectan más del 25% de las deposiciones durante al menos 6 meses y síntomas activos durante los últimos 3 meses.

Por el contrario, el SII-C se define por el dolor abdominal que se asocia con 2 de 3 características: forma de heces alterada, frecuencia de las heces alterada o alivio del dolor abdominal con defecación.

Aunque los pacientes con CC también tienen dolor abdominal, el dolor no está, en contraste con la definición de SII-C, asociado con los síntomas mencionados anteriormente. En la práctica clínica (del mundo real), es más útil conceptualizar FC e IBS-C a lo largo de un espectro; a veces es difícil distinguir FC de IBS-C y determinar qué pacientes son verdaderos respondedores a medicamentos usando las definiciones utilizadas en ensayos clínicos.

Los pacientes con SII-C son más propensos a tener predominantemente dolor abdominal, sensación rectal elevada, síntomas gastrointestinales superiores (por ejemplo, acidez estomacal, dispepsia), ansiedad y depresión, y síntomas urinarios.

Sin embargo, difuminando la distinción entre FC e IBS -C, un estudio encontró que aproximadamente el 90% de los pacientes con SII-C también cumplieron con los criterios para FC y el 44% de los pacientes con FC también cumplieron con los criterios para SII-C.

En aproximadamente un tercio de los pacientes, los síntomas cambian con el tiempo entre FC a IBS-C. En pacientes individuales, un diagnóstico de FC o IBS-C es posible solo porque los criterios de Roma especifican que los pacientes con síntomas de IBSC y FC se designan como IBS-C o FC.


Fisiología de las funciones motoras del colon

El colon derecho es un reservorio que mezcla y almacena contenidos. El colon izquierdo funciona principalmente como un conducto. El recto y el canal anal permiten la defecación y mantienen la continencia fecal.

Nuestra comprensión de la actividad motora, que se deriva principalmente de estudios con catéteres de manometría de alta resolución en los que los sensores estaban separados por 7.5 cm o más, sugiere que la mayor parte de la actividad motora del colon es irregular y no propagada y sirve para segmentar y mezclar contenidos intraluminales. En comparación, los catéteres de alta resolución más nuevos tienen sensores separados por 1–2.5 cm y son más precisos para detectar eventos motores propagados.

Los patrones motores colónicos son diversos e incluyen eventos individuales o rítmicos, que pueden ser simultáneos o propagados (anterógrado o retrógrado), y tienen amplitud baja o alta. De estos patrones, la respuesta gastro-colónica a una comida y las contracciones propagadas de alta amplitud son posiblemente las más importantes fisiológicamente.

La respuesta gastrocolónica comienza poco después, a menudo en unos pocos segundos, de comer y puede durar hasta 2½ horas. Aunque una comida de 1000 kCal invariablemente provoca una respuesta, 600 kcal es probablemente equivalente.

Las contracciones propagadas, clasificadas como contracciones propagadas de baja (5–40 mmHg) o de alta amplitud (HAPC, mayores de 75 mmHg), ocurren un promedio de 6 veces / día, se originan predominantemente en el ciego o el colon ascendente, causan movimientos masivos del contenido del colon, y a menudo preceden a la defecación.

Las contracciones de alta frecuencia (HAPC) ocurren con mayor frecuencia después del despertar y después de las comidas y pueden explicar la necesidad de defecar en sujetos sanos y en pacientes con SII. Las HAPC ocurren espontáneamente, ocasionalmente en respuesta a la distensión luminal, o pueden ser inducidas por glicerol, bisacodilo, ácido oleico y el inhibidor de la colinesterasa neostigmina.


Fisiopatología

Las alteraciones sensoriomotoras del colon y la disfunción del suelo pélvico son las causas más ampliamente reconocidas. También pueden contribuir otros factores, como la ingesta calórica reducida, las alteraciones del microbioma, los problemas anatómicos o los medicamentos.


Evaluación clínica

El cuestionario de síntomas intestinales es una herramienta rápida y efectiva para evaluar los síntomas del estreñimiento. Los cuestionarios proporcionan una instantánea de los síntomas, mientras que un diario intestinal de 2 semanas proporciona una evaluación más refinada de las variaciones del día a día y la relación entre la forma de las heces y otros síntomas.

Los análisis de los diarios intestinales registrados por los pacientes cuando están sin laxantes pueden ayudar a determinar contribución de los laxantes a los síntomas (como la hinchazón).

También es importante recopilar información sobre los hábitos intestinales previos, cuándo cambiaron los hábitos intestinales y lo que los pacientes consideran normal, porque las percepciones, influenciadas por las normas sociales y culturales, influyen en el informe de los síntomas.

Algunos pacientes informan estreñimiento porque, tal vez en contraste con su cónyuge, no defecan diariamente. Otros pacientes, en retrospectiva, han tenido síntomas leves y / o intermitentes por más tiempo de lo inicialmente reconocido (como desde la infancia).

La retención involuntaria, quizás secundaria a una aversión al uso de baños públicos o al estreñimiento después de una cirugía reciente, cambios en la medicación o síntomas urinarios coexistentes, no son infrecuentes. Abordar los síntomas más molestos del estreñimiento puede aumentar la calidad de vida de los pacientes.


Pruebas de diagnóstico

Las pruebas anorrectales con manometría y el test de expulsión del balón (BET) se recomiendan para pacientes que no han respondido a una dieta alta en fibra y / o laxantes simples. Debido a que el acceso a las pruebas anorrectales no es universal, algunos profesionales tratan a los pacientes empíricamente con laxantes recetados antes de las pruebas anorrectales.

Sin embargo, menos del 25% de los pacientes con SII-C informan estar muy satisfechos con los laxantes recetados, quizás en parte porque tienen un desorden defecatorio (DD). Esta observación respalda la necesidad de una prueba anorrectal.

Durante las pruebas anorrectales, el mantenimiento de la privacidad facilitará la cooperación y reducirá la vergüenza, lo que puede explicar los resultados falsos positivos de las pruebas en pacientes asintomáticos y constipados. Los resultados deben interpretarse junto con las características clínicas. No hay criterio de prueba de diagnóstico estándar, o síntoma, para un diagnóstico de DD.

Aunque diferentes pruebas proporcionan información diferente sobre pacientes individuales, en general, los resultados de la manometría anorrectal anormal de alta resolución (HRM), BET y resonancia magnética (MR) son significativamente correlacionados entre sí, lo que confirma la validez de criterio de estas pruebas, a pesar de que se realizan en diferentes posiciones, con o sin relleno rectal.

Por lo tanto, los criterios de Roma IV proponen que el diagnóstico de DD sea confirmado por hallazgos anormales de 2 de 4 pruebas (como manometría, BET rectal, electromiografía de superficie o defecografía con bario o MR). Teniendo en cuenta todos los factores (como la utilidad de diagnóstico, usabilidad, disponibilidad, riesgo y gasto), la BET rectal son las pruebas más útiles para hacer un diagnóstico de DD.


Poniendo todo junto

Al final de la evaluación clínica inicial, debería ser posible clasificar provisionalmente a los pacientes con síntomas de estreñimiento como: constipación con tránsito normal (NTC), constipación con tránsito lento (STC) cuando la función del piso pélvico es normal, desorden defecatorio (DD) (anismo / disinergia-falla de relajación; o síndrome perineal descendente y otros flácidos trastornos), o una combinación de estos.

Los pacientes también podrían tener estreñimiento orgánico (obstrucción mecánica o efecto secundario del fármaco). La gravedad del dolor se puede utilizar para caracterizar a los pacientes como dolor leve / estreñimiento indoloro o estreñimiento doloroso.


Manejo clínico

Las opciones de manejo para los pacientes difieren en facilidad de uso, disponibilidad, costo, mecanismo, eficacia y seguridad. Algunos, pero no todos los tratamientos, han sido estudiados en ensayos grandes, aleatorizados y controlados. Otros, aunque se usan comúnmente, no se han analizado cuidadosamente (como la cáscara).

El objetivo del tratamiento es corregir las alteraciones intestinales en pacientes con CC o IBS-C y reducir el dolor abdominal en pacientes con IBS-C. Se ha desarrollado un algoritmo de tratamiento basado en factores que incluyen eficacia, disponibilidad, facilidad de uso y costo, pero no validado.

Cada paciente requiere un plan de tratamiento individual; es importante recordar que muchos pacientes en las clínicas de gastroenterología ya han fracasado por agentes de venta libre, por lo que los medicamentos recetados podrían ser la primera opción lógica después de que se excluyan los DD.

Es importante educar a los pacientes sobre la constipación crónica (CC) y su progresión; las preguntas, inquietudes y objetivos de los pacientes deben abordarse. Se debe estimar la ingesta calórica porque la restricción calórica puede causar estreñimiento.

Se debe alentar a los pacientes a consumir 25-30 gramos de fibra al día como fruta fresca, verduras frescas, legumbres y granos enteros, porque la fibra agrega volumen a las heces y estimula el tránsito intestinal.

Aunque el ejercicio es generalmente beneficioso, sus efectos sobre el estreñimiento no están claros. Aprovechando el reflejo gastrocólico, el tiempo del baño debe programarse después de las comidas. No hay evidencia de que beber más agua sea beneficioso para el estreñimiento.

> Laxantes osmóticos y estimulantes

Los agentes osmóticos incluyen soluciones basadas en polietilenglicol (PEG), productos a base de citrato de magnesio, productos a base de fosfato de sodio y carbohidratos no absorbibles. A través de la ósmosis, estos productos hipertónicos extraen líquido en la luz intestinal para ablandar las heces y acelerar el tránsito del colon.

 

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