Riesgo de sangrado en pacientes con fibrilación o aleteo auricular

Introducción

Los nuevos anticoagulantes orales (NACO) han surgido como alternativas rentables y eficaces a la warfarina para la profilaxis del cardioembolismo en pacientes con fibrilación o aleteo auricular (FA). Los patrones de práctica en los Estados Unidos reflejan una creciente adopción de NACO en lugar de warfarina. En la práctica clínica, los beneficios de la anticoagulación contrarrestan los posibles daños por sangrado y se recomiendan NACO sobre la warfarina en las guías actuales de FA.

La evidencia de los ensayos clínicos ha demostrado diferencias en las tasas de hemorragias mayores con NACO en relación con la warfarina, con tasas de hemorragia intracraneal más bajas para cada NACO, pero tasas de hemorragia gastrointestinal más altas con dabigatrán y rivaroxabán. El propósito de este estudio fue examinar el riesgo de sangrado de cada anticoagulante oral (ACO) en una cohorte grande y diversa de los Estados Unidos.

Métodos

Se identificaron 423.450 pacientes con FA entre 2013 y 2015 en el registro ambulatorio nacional NCDR® PINNACLE que coincide con la base de datos de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. Los resultados incluyeron el tiempo hasta la primera hemorragia mayor, hemorragia intracraneal, hemorragia gastrointestinal mayor u otra hemorragia mayor. Se estimó la asociación de ACO con el sangrado usando modelos de riesgo proporcional de Cox.

Resultados

Después de las exclusiones, se incluyeron 423.450 pacientes con FA para los análisis. De estos, 177.318 pacientes (42%) estaban tomando warfarina y 91.702 (22%) estaban tomando un NACO. La mediana de la duración del seguimiento fue de 1,4 ± 0,6 años.

La tasa ajustada de cualquier sangrado mayor fue más alta en usuarios de warfarina (6,7% por año) y más baja en usuarios de dabigatrán (4,8% por año). La tasa ajustada de hemorragias intracraneales y gastrointestinales también fue más alta en usuarios de warfarina (0,8% y 2,9% por año, respectivamente) y más baja en usuarios de dabigatrán (0,4% y 2,0% por año, respectivamente).

En comparación con los usuarios de warfarina, el riesgo de hemorragia mayor fue menor en pacientes que tomaron dabigatrán (HR 0,79; IC del 95%: 0,75 a 0,82) y apixabán (HR 0,86; IC del 95%: 0,80 a 0,93), pero no en pacientes que tomaron rivaroxabán (HR 0,99; IC del 95%: 0,95 a 1,04).

En comparación con los usuarios de warfarina, el riesgo de hemorragias intracraneales fue menor en los pacientes que tomaron rivaroxabán (HR 0,73; IC del 95%: 0,64 a 0,84), dabigatrán (HR 0,56; IC del 95%: 0,48 a 0,65) y apixabán (HR 0,86; IC del 95%: 0,80 - 0,93).

En comparación con los usuarios de warfarina, el riesgo de hemorragia gastrointestinal fue menor con dabigatrán (HR 0,88; IC del 95% 0,82 – 0,95) y usuarios de apixabán (HR 0.84; IC 95% 0.74 - 0.95) y mayor en rivaroxabán (HR 1.20; IC 95% 1.12 - 1.27). Se realizó un análisis de sensibilidad y no se encontraron diferencias significativas.

En relación con la warfarina, el rivaroxabán se asoció con una hemorragia mayor en pacientes de edad ≥ 75 años (HR 1,06; IC del 95%: 1,01 a 1,12) pero con una hemorragia menor en <75 años (HR 0,87; IC del 95%: 0,81 a 0,93).

En relación con la warfarina, el dabigatrán se asoció con un mayor riesgo de hemorragia mayor en la edad ≥ 75 años (HR 0,83; IC del 95%: 0,78 a 0,87) en comparación con la edad <75 (HR 0,70; IC del 95%: 0,65 a 0,76). Se observó una interacción similar en hemorragias gastrointestinales con rivaroxabán, dabigatrán y apixabán.

Para los resultados de hemorragias intracraneales, la edad también interactuó con rivaroxabán (edad ≥ 75: HR 0,81; IC del 95%: 0,69 a 0,96 versus edad <75: HR 0,53; IC del 95%: 0,40 a 0,70) y dabigatrán (edad ≥ 75: HR 0,59; IC 95% 0,49 – 0,71 versus edad <75: HR 0,46; IC 95% 0,34 – 0,62).

La edad no interactuó con apixabán y los resultados de hemorragias graves o hemorragias intracraneales. El uso de antiplaquetarios no interactuó con ningún resultado hemorrágico.

También se observó una diferencia en el sangrado mayor con rivaroxabán en relación con la warfarina en pacientes que tomaron inhibidores de P-GP (HR 1.05; 0.99 - 1.12) en comparación con aquellos que no los utilizaron (HR 0.94; IC 95% 0.89 - 0.99), y también con usuarios de inhibidores CYP3A4 (HR 1.04; IC del 95%: 0,98 a 1,11) en comparación con no usuarios (HR 0,95; IC del 95%: 0,90 a 1,00).

Del mismo modo, hubo menos hemorragias importantes con dabigatrán en comparación con warfarina en el subgrupo de pacientes que no tomaron inhibidores de P-GP (HR 0,74; IC del 95%: 0,69 - 8 0,79) o inhibidores de CYP3A4 (HR 0,74; IC del 95%: 0,70 - 0,79) en comparación con los pacientes que tomaron esos medicamentos (HR 0,83; IC del 95%: 0,78 a 0,89; HR 0,83; IC del 95%: 0,77 a 0,88, respectivamente).