Manejo del asma durante la COVID-19 en niños y adolescentes

El nuevo coronavirus COVID-19, causado por el patógeno SARS-CoV-2, actualmente se ha extendido en todo el mundo con más de 1.8 millones de personas afectadas y más de 110.000 muertes internacionalmente.(1–4)

A partir del 12 de abril de 2020, hubo 530.830 casos en los Estados Unidos con más de 20.000 muertes.(2,3) El Instituto de Evaluación y Métricas de Salud (IEMS) había predicho que esta pandemia podía exceder la capacidad actual de atención médica en los Estados Unidos con un total de 81.114 muertes (IU 95% 38.242 a 162.106) hacia agosto de 2020.(5)

El asma es una de las enfermedades crónicas más comunes de la infancia en los Estados Unidos.

Datos del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. señalan que la prevalencia del asma aumentó entre 2001 y 2010 y ahora se encuentra en su mayor prevalencia (8,4% general en 2010).(6) En los Estados Unidos, aproximadamente 7 millones de niños tienen asma.(6) La morbilidad por asma en los Estados Unidos es alta, y es mayor en niños que en adultos.

Los niños perdieron 10.5 millones de días escolares por asma en 2008, y hubo 6.7 millones de consultas de atención primaria y 600.000 consultas a departamentos de emergencias relacionadas con esta patología durante 2007.(7)

Múltiples guías han surgido de sociedades internacionales sobre el manejo de la atención médica durante el COVID-19, incluyendo una sección sobre asma pediátrica, entre ellas la Guía Estadounidense sobre planificación de contingencias para clínicas de alergia e inmunología durante una pandemia y una declaración de la Sociedad Canadiense de Pediatría sobre el manejo del asma durante el COVID-19.(8,9)

Debido a la alta prevalencia de asma en los Estados Unidos, que se encuentra en la actualidad en el epicentro de una pandemia global, el objetivo de este informe es proporcionar una visión general de lo que se sabe, y lo que aún está por aprender, sobre COVID-19 y asma pediátrica.

Los síntomas de COVID-19 pueden ser similares a los de un empeoramiento o exacerbación del asma. La tos seca y la disnea, comúnmente observadas en el asma, se encuentran entre los síntomas de presentación más comunes de COVID-19 en series de casos de niños ingresados en hospitales en China, así como en los datos disponibles de los Centros para Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU.(10-12)

La fiebre, un síntoma de presentación común de COVID-19, puede ayudar a diferenciar este cuadro de una exacerbación del asma, aunque la fiebre puede estar presente también en exacerbaciones desencadenadas por virus.(3,10–12).

Otros síntomas menos comunes de COVID-19, mejor descriptos en la población adulta, pueden ayudar a diferenciar COVID-19 de asma e incluyen mialgia, confusión, cefalea, faringitis, rinorrea, pérdida del sentido del olfato y el gusto, diarrea, náuseas y vómitos.(12)

Un historial de viaje, contacto cercano con alguien infectado con COVID-19, y la ausencia de antecedentes atópicos previos en un niño también ayudan a diferenciar ambos cuadros clínicos.

Dado que existe una superposición sustancial entre la clínica del empeoramiento del asma y el COVID-19 y a que el aumento de la propagación comunitaria disminuye la probabilidad de contacto conocido con un caso, se requiere la detección de COVID-19 si está disponible en cualquier niño asmático que acude a la consulta médica con empeoramiento de la tos o disnea.(8,13)

Existe un riesgo teórico de que la infección con COVID-19 en un niño asmático pueda aumentar el riesgo de neumonía o enfermedad respiratoria aguda.(14) Como resultado, los CDC mencionan al asma moderada a grave como factor de riesgo de morbilidad y mortalidad por COVID-19.(14) Sin embargo, hasta la fecha, la literatura es ambigua sobre si el asma preexistente aumenta el riesgo de infección o la morbilidad/mortalidad por COVID-19 en niños.

La evidencia sobre los factores de riesgo de COVID-19 deriva en gran parte de la población adulta. Cuatro series de casos, todas de Wuhan, China, de adultos hospitalizados con COVID-19 no mencionaron al asma como condición preexistente subyacente en ninguno de los pacientes. (12,15–17)

En una gran serie de casos de 1099 pacientes adultos de 552 hospitales en 30 provincias en China, el asma no fue listado como una condición preexistente en ninguno de los pacientes descriptos.(18) En contraste, datos recientes de hospitalizaciones en Estados Unidos publicados por los CDC en marzo de 2020, señalan que el 27,3% de los adultos entre 18 y 49 años

años de edad que fueron internados con COVID-19 tenían antecedentes de asma.(3) En adultos de 50-64 años de edad hospitalizados por COVID-19 el asma estuvo presente en el 13,2% y en aquellos de 65 años o más en el 12,9%.(3,19) Como resultado, la Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología (AAAAI) señaló que "las personas con asma en el rango de edad de 18-49 años pueden estar en mayor riesgo de hospitalización debido a COVID-19".(19)

Aunque existe poca literatura sobre los factores de riesgo en pediatría, la serie de casos de pacientes pediátricos hospitalizados hasta la fecha en Wuhan no menciona al asma como un factor de riesgo preexistente para morbilidad o mortalidad.(10,11) Es aún más tranquilizador que los niños parecen tener un menor riesgo de morbilidad y mortalidad por COVID-19 que la población adulta en general, aunque aún puede ocurrir infección grave.(13,20)

El informe de morbilidad y mortalidad de los CDC señala que entre los 149.082 casos de COVID-19 reportados en EE. UU. para los cuales se conoce la edad, solo 2572 (1,7%) ocurrieron en niños ≤ 18 años.(3) Aunque entre los pacientes con información sobre condiciones subyacentes el 23% tenía al menos una como el asma, solo el 5,7% de los niños infectados con COVID-19 requirió hospitalización (en comparación con el 10% de los adultos de 18 a 64 años) y solo se informaron 3 muertes en niños (< 1% de los casos pediátricos).

En una serie de 72.000 casos de China, aproximadamente el 1% eran niños de 0 a 18 años de edad con solo 1 muerte reportada en la población adolescente (y ninguna en niños menores de 10 años).(13,21)

Otro riesgo en niños con asma es que la infección con COVID-19 podría desencadenar una  exacerbación del asma inducida por virus. Existe literatura mínima sobre este riesgo del COVID-19, pero existen datos sobre el riesgo de exacerbaciones del asma desencadenadas por otras infecciones por coronavirus, con resultados mixtos.

El síndrome respiratorio agudo severo (Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS), debido a coronavirus humanos HCoV-229E y HCoV-OC43, no causó un aumento de las exacerbaciones del asma en niños durante la epidemia de 2002, ni tampoco hiperreactividad bronquial o inflamación eosinofílica.(22)

De hecho, paradójicamente, las exacerbaciones del asma en realidad disminuyeron durante ese tiempo, lo que se atribuyó a mejoras en las medidas de higiene relacionadas con la epidemia. (22) Sin embargo, en contraste,  los coronavirus no epidémicos se encuentran comúnmente en las vías respiratorias de niños con exacerbación del asma y han contribuido a la hiperreactividad bronquial y a la inflamación eosinofílica.(23–26)

En resumen, según la información disponible hasta la fecha, no está claro si existe un riesgo significativamente mayor de morbilidad por COVID-19 entre niños asmáticos. (8,9) También se desconoce si los medicamentos para el asma, como los corticosteroides inhalados en altas dosis o las terapias biológicas representan un riesgo en el manejo de las infecciones por COVID-19.

Antes de sacar cualquier conclusión definitiva, se requieren datos a mayor escala de poblaciones pediátricas y de locaciones heterogéneas que han sido impactadas por COVID-19. Tampoco queda claro si el COVID-19 aumenta el riesgo de exacerbaciones del asma. Como resultado, el buen control del asma es esencial como medida de precaución durante este tiempo.(8,9,13,20)

Además de la carga actual de COVID-19, la temporada de primavera suele ser un momento para las exacerbaciones del asma debido a la aparición de aeroalérgenos estacionales y otros virus respiratorios.(27) La mejor manera de prevenir una exacerbación es el uso constante y adecuado de medicamentos para controlar el asma, como los corticosteroides inhalados y/o montelukast.

Como resultado, los niños deberían permanecer con sus medicamentos actuales contra el asma durante el COVID-19.(8,9) Esta recomendación es apoyada por múltiples organizaciones internacionales, incluidos los CDC, la Iniciativa Global para el Asma y la guía de consenso norteamericana sobre atención de alergias durante el COVID.(8,9,28,29)

Se recomienda que los niños no "disminuyan" ninguna medicación controladora durante este tiempo a menos que esto sea "claramente favorable desde un punto de vista individual, con consideración cuidadosa del equilibrio entre beneficio y daño/carga".(8)

Otras recomendaciones para mantener el control del asma incluyen evitar los desencadenantes conocidos como los aeroalérgenos, lavado frecuente de manos, distanciamiento físico y revisión periódica de la técnica de uso del inhalador.(9,29) Una exacerbación, si ocurriera, "podría requerir que [los niños] ingresen al sistema de salud, lo que los pondría en mayor riesgo de estar expuestos al SARS-CoV-2 durante la pandemia actual".(8)

Algunos agentes biológicos, como el omalizumab (anti-IgE) y el mepolizumab (anti-IL5), están aprobados para su uso en asma moderada a severa en adolescentes.(30) La recomendación para los adolescentes que usan estos medicamentos es continuar su uso.(8) No hay evidencia actual de que el uso de estos medicamentos aumente el riesgo de infección o morbilidad por COVID-19.

Si un niño está usando un medicamento nebulizado para aliviar el asma, este debe cambiarse a un inhalador de dosis medida (IDM) o inhalador de polvo seco (turbuhaler o diskus) bajo la mayoría de las circunstancias.(8,9)

La nebulización aumenta el riesgo de deposición viral en el pulmón inferior. (8,9,31) También aumenta el riesgo de transmisión de infecciones debido tanto a la estimulación del reflejo de la tos como a la generación de "un alto volumen de aerosoles respiratorios que pueden ser propulsados a una distancia mayor que la involucrada en un patrón de dispersión natural".(31)

Se señaló en un editorial reciente que "existe la posibilidad de que la terapia con nebulizador en pacientes con infección por COVID-19 pueda transmitir coronavirus potencialmente viable a huéspedes espectadores susceptibles".(31)  Las únicas razones posibles por las que se podría usar un nebulizador en casa durante la pandemia de COVID-19 serían la mala respuesta a un IDM/espaciador, un niño que no coopera o no puede seguir las instrucciones requeridas para el uso del IDM o escasez de medicamentos (que se analizan con más detalle a continuación). (8,9,31)

Los CDC y la Organización Mundial de la Salud (OMS) se han manifestado en contra del uso de corticosteroides orales (CSO) como tratamiento para COVID-19.(32,33) Esta recomendación se basa en la experiencia con influenza, SARS-CoV y coronavirus del Síndrome Respiratorio de Medio Oriente (MERS-CoV), donde el uso de CSO prolongó la replicación viral y se asoció con clearance viral prolongado, mayores tasas de complicaciones, mayor riesgo de ventilación mecánica y mayores tasas de mortalidad.(34–37)

Se ha observado que la terapia con CSO aumenta el riesgo de infección nosocomial e infección secundaria.(38) Sin embargo, hay una distinción entre el uso de CSO como terapia para COVID-19 y el uso de CSO como tratamiento de las exacerbaciones del asma. (8)