De la mitigación a la contención de la pandemia de COVID-19

Como parte de la preparación para una pandemia, los epidemiólogos promueven "estrategias de contención" diseñadas para prevenir la transmisión comunitaria. Para la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), países como Corea del Sur, un ejemplo de contención exitosa, tuvieron una respuesta gubernamental coordinada, pruebas a gran escala y un seguimiento rápido de contactos y cuarentena.1

Los primeros casos del brote de COVID-19 en Corea del Sur fueron a mediados de enero; a fines de febrero, Corea del Sur estaba evaluando a más de 10.000 personas diariamente y, como resultado, los casos alcanzaron su punto máximo el 28 de febrero. Desde el 5 de abril de 2020, no se han producido más de 53 casos nuevos a nivel nacional1.

Cuando la enfermedad supera la contención, los países confían en "estrategias de mitigación". Países como China, Italia, España y los EE. UU. Pasaron de la contención a la mitigación, aunque a ritmos diferentes. La mitigación se basa en intervenciones no farmacológicas como la higiene de manos, restricciones de viaje, cierre de escuelas y distanciamiento social.

Si bien es una herramienta contundente e inconveniente, el distanciamiento social ha demostrado en la influenza pandémica (tanto en 1918 como en 2009) efectividad para reducir y retrasar las tasas máximas de enfermedad y mortalidad2,3.

¿Cuándo vuelve la normalidad?

Importante para responder al "cuándo" volver a la normalidad es reconocer que los EE. UU. no han tenido una experiencia o respuesta COVID-19 uniforme. A partir del 13 de abril, la epidemia de EE. UU. ha afectado desproporcionadamente a la ciudad de Nueva York, representando casi el 40% de los casos con más de 1.100 infecciones por cada 100.000 habitantes hasta la fecha; un "retorno a la normalidad" necesariamente será diferente al de las zonas más pobladas, como Texas, donde la tasa de infección es de 45 por 100000.4

De hecho, COVID-19 ha surgido en el país desde "afuera hacia adentro", y cada Estado ha implementado diferencialmente el "refugio en el lugar". Como tal, se espera que los picos proyectados en los casos reportados en Nueva York, Maryland y California ocurran del 8 al 15 de abril, mientras que los picos en Missouri, Nebraska y Kentucky se anticipan del 26 de abril al 1.5 de mayo.

Debido a que la capacidad hospitalaria suficiente es esencial y las necesidades de cuidados críticos y la mortalidad van de 2 a 3 semanas detrás de los casos pico, los primeros signos de normalización pueden comenzar en las costas semanas después en el interior del país.

A medida que EE. UU. avance hacia mediados o fines de mayo, habrá una progresión hacia la restauración de una vida más normal. Las oleadas esperadas de enfermedad recurrente requerirán un manejo con reconexiones intermitentes a corto plazo o "continuas", desencadenadas por aumentos repentinos en los datos del censo hospitalario, todo en un intento de evitar otro aumento importante de los casos de COVID-19. A pesar de lo difícil que es responder la pregunta del "cuándo", abordar el "cómo" no es menos desalentador.

¿Cómo reanudará las actividades normales los Estados Unidos?

Densidad difusa

En ausencia de un tratamiento o vacuna innovadores, los EE. UU. deben pasar de la mitigación a la contención, utilizando las estrategias de fuerza bruta movilizadas efectivamente por Corea del Sur.

Primero, la densidad debe ser limitada; las áreas de EE. UU. más afectadas por la enfermedad comparten la característica común de tener condiciones de vida urbana densa o flujos de población temporalmente densos (por ejemplo, Mardi Gras en Nueva Orleans).

Hasta que haya una inmunidad protectora generalizada, los tomadores de decisiones deben considerar el riesgo de grandes reuniones, festivales, conferencias y eventos deportivos cuando determinen cómo proceder.

En una escala más pequeña, las empresas deberían considerar horarios de trabajo que limiten la aglomeración de la oficina (p. Ej., Actividades limitadas en persona), y los entornos de atención médica deberían reducir los horarios, espaciar las salas de espera y crear horarios de fin de semana y tarde para acomodar el trabajo atrasado y el cuidado de los pacientes de mayor riesgo. Las empresas comerciales podrían limitar el número de personas en las tiendas; el futuro inmediato de los restaurantes no está claro.

Las pruebas son críticas

La piedra angular de la próxima fase requerirá pruebas masivas, en 2 formas.

Primero, las pruebas serológicas que detectan inmunoglobulinas (IgM e IgG) específicas para SARS-CoV-2 proporcionarán estimaciones de la exposición de la población. Debido a que un número significativo de individuos con COVID-19 son asintomáticos o levemente sintomáticos, la fracción poblacional que ha sido infectada sigue siendo desconocida. Se debe suponer (y esperar) que la exposición previa brinde cierta protección, al menos lo suficiente como para llegar a una vacuna.

Con un número de reproducción estimado (R0) de 2 a 3, los beneficios de la inmunidad colectiva se producirán cuando el 50% al 66% de la población ya haya sido infectada, ya sea sintomática o no. Estas estimaciones de población podrían ayudar a guiar el nivel necesario de vigilancia e intervención.

En segundo lugar, la prueba de reacción en cadena de la polimerasa virológica que detecta la enfermedad activa es importante para detener la transmisión de manera efectiva. Estas pruebas deben ser fáciles de realizar, de resultados rápidos, disponibles de manera sencilla y equitativa fuera del entorno de atención médica, y de bajo costo.

Las pruebas deben ser accesibles de inmediato para cualquier persona con cualquier síntoma que sugiera COVID-19, como dolor de cabeza, fiebre, secreción nasal, tos, falta de aliento, diarrea, malestar o anosmia. Además, debido a que la transmisión asintomática y presintomática es importante, también se pueden requerir pruebas intermitentes a gran escala adicionales (por ejemplo, semanalmente) de personas asintomáticas, particularmente para individuos con exposición significativa a otros, como atletas, maestros, empleados de la industria de servicios (por ejemplo, en venta minorista y mantenimiento), y trabajadores de la salud.