Complicaciones cardiovasculares del embarazo

Se ha comprobado que las muertes por maternidad han aumentado. Un estudio realizado en Hawái, desde 1991 hasta 2007, halló que el 4,2% de todas las muertes maternas ocurrieron dentro del primer año posterior al embarazo, siendo la enfermedad cardíaca la causa principal de muerte asociada al embarazo (20,5%).

Las causas más importantes de muerte materna fueron la miocardiopatía periparto, el infarto de miocardio y las arritmias. Estos resultados también se hallaron en una revisión 2002-2006 realizada en California.Las diferencias étnicas y raciales de las madres influyen en los resultados. Por ejemplo, en EE. UU. las mujeres de raza negra tienen un riesgo de muerte en el embarazo 3 veces mayor que las mujeres de otras razas.

Esto puede deberse en parte a las tasas más elevadas de enfermedad cardiovascular preexistente e hipertensión de inicio reciente relacionada con el embarazo, y, la miocardiopatía periparto. Las disparidades también pueden deberse a la peor calidad de atención y sesgo del prestador.

Se han identificado 3 condiciones principales que contribuyen al aumento del riesgo cardiovascular materno.

> Actualmente, las mujeres tienen hijos a mayor edad

Las mujeres esperan a tener más edad para tener hijos. Entre 2000 y 2015, las tasas de embarazo aumentaron de 40 a 52,3/1.000 en mujeres de 35-39 años y de 8 a 11,6/1.000 en mujeres de 40-45. La edad promedio de las madres primerizas en EE. UU. aumentó de 24,9 en 2000 a 26,8  en 2017.

Esta tendencia no se limita a ese país - la edad media de los primeros embarazos está aumentando en todo el mundo. Las razones para retrasar el embarazo probablemente incluyen la mayor disponibilidad y eficacia de la anticoncepción, son más las mujeres que desean obtener un nivel de educación y una carrera más elevados, y la incertidumbre económica entre las mujeres más jóvenes.

Debido a los avances en la cirugía y la medicina, hoy en día los niños con cardiopatías congénitas que sobrevivieron hasta la adultez también sobreviven hasta la edad fértil. Entre 2000 y 2010, la prevalencia de cardiopatías congénitas maternas aumentó de 6,4 a 9,0/10.000 las hospitalizaciones por parto.

El rango de gravedad de las cardiopatías congénitas en los adultos varía desde anormalidades simples, como los defectos del tabique auricular (17%) y del septo ventricular (14%) a moderadas, como la tetralogía reparada de Fallot (11%) y, más grave, la transposición de los grandes vasos (5%) y la anomalía de Ebstein (2%).

> Los factores de riesgo cardiovascular están aumentando en la gente joven

En los adultos jóvenes de EE. UU. las tasas de obesidad, diabetes, hipertensión y aterosclerosis están aumentando, incluyendo las mujeres en edad fértil, lo que las pone en riesgo de complicaciones del embarazo

Los factores hemodinámicos y hormonales en el embarazo contribuyen al riesgo cardíaco y la exacerbación de las condiciones preexistentes.

En el embarazo, el gasto cardíaco aumenta y el volumen plasmático se expande, provocando un aumento del volumen sistólico, que puede aumentar de un 30% a un 50% el gasto cardíaco, el cual aumenta aún más durante el parto, un 15% en la primera etapa, y hasta el 50% en la segunda etapa, debido al dolor, la ansiedad y la "autotransfusión" de sangre a la circulación durante las contracciones uterinas, aumentando el volumen circulante en 300 a 500 ml.

El gasto cardíaco también aumenta de 25% a 40% después del parto, además de los aumentos durante el embarazo y el parto, debido a la reducción de la compresión de la vena cava y las contracciones uterinas, para luego disminuir rápidamente en las horas siguientes.

Otros cambios hemodinámicos del embarazo incluyen taquicardia, reducción de la resistencia vascular sistémica y cambios complejos en la presión arterial sistólica, todo lo cual contribuye a un aumento en el gasto cardíaco.

> Anemia fisiológica

Junto con el aumento del gasto cardíaco, el volumen de sangre aumenta alrededor de 1,5 litros  durante el embarazo. Aunque la masa de glóbulos rojos también aumenta, el aumento no es proporcional al volumen plasmático, dando lugar a una anemia fisiológica.

> Cambios hormonales

Durante el embarazo, los niveles de estrógeno y progesterona aumentan, lo que aumenta el tono simpático y puede aumentar el riesgo de ruptura de la placa y trombosis.

La cardiopatía congénita representa casi el 75% de los casos de enfermedad cardíaca en el embarazo, y este porcentaje va en aumento.

Mientras que algunas cardiopatías congénitas (por ej., defecto del tabique auricular, conducto arterioso permeable) pueden ser bien toleradas durante el embarazo, los síndromes complejos, como la hipertensión pulmonar del síndrome de Eisenmenger, están asociados con un riesgo de muerte materna, hasta un 50%.

Los cambios metabólicos y fisiológicos del embarazo pueden precipitar una insuficiencia cardíaca nueva o exacerbar una enfermedad cardíaca existente, especialmente en mujeres que fueron sometidas a cirugía reparadora de una cardiopatía congénita.

Incluso si el defecto ha sido reparado, la paciente aún puede ser vulnerable a complicaciones posteriores como insuficiencia cardíaca, arritmia, hipertensión pulmonar y defectos estructurales residuales. La cardiopatía congénita también aumenta el riesgo de complicaciones médicas y obstétricas durante el parto.

> Guías disponibles para el manejo

En 2008, las guía del American College of Cardiology y de la American Heart Association para el manejo de adultos con cardiopatía congénita incluyeron temas relacionados con el embarazo, como la frecuencia del seguimiento, las pruebas de esfuerzo, la anticoagulación, la anestesia, el monitoreo durante el parto, el asesoramiento sobre el embarazo, la evaluación genética, la historia farmacológica y la ecocardiografía fetal. Los siguientes son algunos puntos destacados:

> Riesgo general

En general, si la clase funcional y la función sistólica de la paciente son normales o casi normales, el embarazo tiende a progresar sin complicaciones. No obstante, antes de concebir, todas las mujeres con cardiopatía congénita que están planifican embarazarse, deben ser evaluadas por un especialista en cardiopatías congénitas en el adulto.

> Anticoagulación

Los riesgos y beneficios de la anticoagulación continua durante el embarazo deben discutirse con la paciente. La warfarina es teratogénica y debe ser evitada durante el primer trimestre. También debería evitarse durante el parto, dado el aumento del riesgo de hemorragia intracraneal fetal. En su lugar debe usarse  heparina de bajo peso molecular y heparina no fraccionada. La eficacia y seguridad de los anticoagulantes orales de acción directa en el embarazo aún se desconoce.

> Tipo de parto

 En general, para mujeres con cardiopatía congénita es preferible el parto vaginal, a menos que se indique un parto por cesárea por razones obstétricas.

> Lactancia materna

La lactancia materna se considera segura en pacientes con enfermedad cardíaca, aunque muchos medicamentos cardiológicos pueden pasar a la leche materna. Por lo tanto, estos problemas deben ser discutidos con la paciente antes de reiniciar medicamentos después del parto.

La prevalencia de la cardiopatía adquirida previa al embarazo (por ej., valvulopatías, hipertensión pulmonar, arritmias) es difícil de determinar, dado que el embarazo puede desenmascarar una enfermedad previa desconocida.

En un estudio de más de 80.000 mujeres, las embarazadas representaron el 0,2%; el 30,9% de estas mujeres tenían una valvulopatía cardíaca, mientras que el 6,5% tenían hipertensión pulmonar, lo que requiere un manejo específico durante el embarazo.

> Enfermedad valvular adquirida

La enfermedad valvular adquirida puede provocar complicaciones durante el embarazo debido a cambios hemodinámicos. En algunas situaciones, la enfermedad valvular se diagnostica por primera vez durante el embarazo, cuando los cambios hemodinámicos pueden causar insuficiencia cardíaca y arritmias. Las mujeres con una válvula estenótica pueden someterse de manera segura a la dilatación con balón por catéter percutáneo; la cirugía cardíaca queda restringida a los casos severos.

> Hipertensión pulmonar primaria

La hipertensión pulmonar primaria puede causar insuficiencia cardíaca. En las mujeres con enfermedad pulmonar grave, la hipertensión tiene la mayor tasa de mortalidad materna, cercana al 50%, atribuida a la elevada resistencia vascular pulmonar fija y a la incapacidad para aumentar el flujo sanguíneo pulmonar. Dado el alto riesgo, la mayoría de los prestadores y guías recomiendan que las mujeres con hipertensión pulmonar establecida no se embaracen.

> Manejo del embarazo

Una mujer que decide continuar su embarazo debe ser seguida de cerca, por lo menos, con visitas mensuales. Dada la escasez de datos, se desconoce si las pacientes con presiones pulmonares más bajas tienen menor riesgo de complicaciones; incluso algunas mujeres con hipertensión pulmonar leve a moderada pueden deteriorarse durante el embarazo.

Es necesario tratar de reducir la demanda de oxígeno con reposo y usar oxígeno suplementario cuando esté indicado. Generalmente, las pacientes con hipertensión pulmonar grave son hospitalizadas en el segundo trimestre, para continuar el seguimiento.

A menudo se recomienda que durante el embarazo, las mujeres continúen tomando sus medicamentos para la hipertensión pulmonar, excepto el bosentán, un antagonista dual del receptor de endotelina, ya que posee efectos teratogénicos Otras terapias avanzadas como los análogos de la prostaciclina y el sildenafil se consideran seguros.

> Parto

El tipo de parto preferido en las pacientes con hipertensión pulmonar es tema de mucho debate. El parto vaginal aumenta el gasto cardíaco, y la propulsión durante la segunda etapa del parto puede reducir el retorno venoso hacia el lado derecho del corazón, lo cual puede ser particularmente peligroso para estas pacientes.

Por otra parte, debido a que las pacientes con hipertensión pulmonar tienden a entrar antes en trabajo de parto, la inducción del trabajo de parto puede ir asociada a una mayor duración del parto y probablemente mayor necesidad de parto por  cesárea de emergencia, lo que conlleva riesgos adicionales. Por estas razones, muchas instituciones recomiendan el parto por cesárea electivo, para evitar procedimientos de emergencia y minimizar la pérdida de sangre

No se recomienda la anestesia general debido a los reportes de insuficiencia cardíaca por efectos adversos de la intubación y de la ventilación con presión positiva sobre el retorno venoso. En cambio, es preferible la anestesia regional con una combinación de anestesia epidural y espinal en baja dosis, para evitar la vasodilatación y el riesgo asociado de hipotensión.

Durante el parto, es imprescindible seguir de cerca la hemodinámica arterial y venosa, incluyendo la presión arterial. Por otro lado, después del parto, la madre debe ser observada en el hospital durante varios días, hasta que se encuentre estable.

> Hipertensión preexistente

La hipotensión fisiológica en el embarazo puede permitir que las mujeres con hipertensión preexistente eviten el uso de medicamentos al comienzo del embarazo, aunque deben ser estrechamente monitoreadas. Aquellas que requieren medicación continua deberían cambiar a un medicamento considerado más seguro para el embarazo, como el labetalol, metoprolol o un bloqueante de los canales de calcio; los más utilizados son el labetalol y la nifedipina.

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II y los inhibidores directos de la renina están contraindicados en el embarazo. Los hipertensos de África o Caribe deben tratarse con un bloqueante de los canales de calcio como agente de primera línea y ser cuidadosamente monitoreados, con el fin de detectar la posible progresión a la preeclampsia o la eclampsia.

La enfermedad cardiovascular puede presentarse durante el embarazo. en mujeres sin condiciones preexistentes.<