COVID-19: Tratamiento para el síndrome de dificultad respiratoria aguda grave

En The Lancet Respiratory Medicine, Kollengode Ramanathan y colegas proporcionan excelentes recomendaciones para el uso de la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) para pacientes con insuficiencia respiratoria por síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) secundaria a la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).

Los autores describen enfoques pragmáticos a los desafíos de administrar ECMO a pacientes con COVID-19, que incluyen la capacitación del personal de atención médica, la resolución de problemas de equipos e instalaciones, la implementación de sistemas para el control de infecciones y la protección personal, el apoyo general al personal de atención médica y mitigar cuestiones éticas.

También abordan algunos de los desafíos anticipados con sobretensiones locales y regionales en los casos de SDRA de COVID-19; aunque ha habido un aumento en los hospitales con la capacidad de proporcionar ECMO, la demanda potencial podría exceder los recursos disponibles. Además, algunos sistemas de atención médica ofrecen terapias avanzadas como ECMO, pero carecen de un protocolo coordinado de referencia local, regional o nacional.

Dadas las limitaciones prácticas para aumentar sustancialmente la disponibilidad global de los servicios de ECMO en los próximos meses, es importante enfatizar las otras opciones de tratamiento basadas en la evidencia que se pueden proporcionar para pacientes con SDRA grave de COVID-19 (figura).

Antes de la intubación endotraqueal, es importante considerar una prueba de oxígeno nasal de alto flujo para pacientes con hipoxemia moderadamente severa.

Este procedimiento podría evitar la necesidad de intubación y ventilación mecánica porque proporciona altas concentraciones de oxígeno humidificado, bajos niveles de presión positiva al final de la espiración y puede facilitar la eliminación de dióxido de carbono.

Las pautas de la OMS apoyan el uso de oxígeno nasal de alto flujo en algunos pacientes, pero instan a un seguimiento estrecho para detectar el deterioro clínico que podría dar lugar a la necesidad de intubaciones emergentes porque tales procedimientos podrían aumentar el riesgo de infección para los trabajadores de la salud.

Opciones terapéuticas para el síndrome de dificultad respiratoria aguda grave relacionado con la enfermedad por coronavirus 2019 (original en idioma inglés)

Para los pacientes con COVID-19 que requieren intubación endotraqueal, el uso de volumen corriente bajo (6 ml / kg por peso corporal predicho) con una presión de la vía aérea de meseta de menos de 30 cm H2O, y aumentando la frecuencia respiratoria a 35 respiraciones por minuto, según sea necesario, es el pilar de la ventilación de protección pulmonar.

Si la hipoxemia progresa a una relación PaO2: FiO2 de menos de 100–150 mm Hg, existen varias opciones terapéuticas. El nivel de presión positiva al final de la espiración puede aumentarse en 2–3 cm H2O cada 15–30 min para mejorar la saturación de oxígeno al 88–90%, con el objetivo de mantener una presión de la vía aérea meseta de menos de 30 cm H2O. También se pueden usar presiones de conducción más bajas (presión de la vía aérea de la meseta menos presión positiva al final de la espiración) con un objetivo de 13-15 cm H2O.

Si el paciente no responde al ajuste del nivel de presión positiva al final de la espiración, estrategias adicionales podrían estabilizarlos. Las maniobras de reclutamiento probablemente tienen poco valor, pero se pueden aplicar presiones moderadas de aproximadamente 30 cm H2O durante 20-30 s en presencia de un médico para controlar la hemodinámica.