COVID-19: Una propuesta de estadificación clínico-terapéutica
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Introducción
La embestida del coronavirus 2 asociado al síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) 2019 (COVID-19) se ha apoderado del mundo en una pandemia y ha desafiado la cultura, la economía y la infraestructura sanitaria de su población. Se ha vuelto cada vez más importante que los sistemas de salud y sus médicos adopten un marco consolidado universal para reconocer la progresión por etapas de la enfermedad COVID-19 para desplegar e investigar la terapia dirigida que probablemente salve vidas.
El informe más grande de COVID-19 de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de China resumió los hallazgos de 72.314 casos y señaló que si bien el 81% eran de naturaleza leve con una tasa de letalidad general del 2,3%, un pequeño subgrupo del 5% presentó insuficiencia respiratoria, shock séptico y disfunción multiorgánica que resultó en la muerte en la mitad de estos casos, un hallazgo que sugiere que es dentro de este grupo que la oportunidad de tomar medidas para salvar vidas puede ser más pertinente.
Una vez que la enfermedad es manifiesta las medidas de apoyo se inician con cuarentenas; sin embargo, un enfoque terapéutico sistemático que modifica la enfermedad sigue siendo empírico.
La farmacoterapia dirigida contra el virus es muy prometedora cuando se aplica temprano en el curso de la enfermedad, pero su utilidad en etapas avanzadas puede ser dudosa.
De manera similar, el uso de terapia antiinflamatoria aplicada demasiado temprano puede no ser necesaria e incluso podría provocar la replicación viral, como en el caso de los corticosteroides.
Parece que hay dos subconjuntos patológicos distintos pero superpuestos:
- El primero desencadenado por el virus.
- El segundo, la respuesta del huésped.
Ya sea en estado nativo, en estado inmunoquiescente como en los ancianos o en estado inmunosuprimido como en el trasplante de corazón, la enfermedad tiende a presentarse y seguir estas dos fases, aunque en diferentes niveles de gravedad.
Los primeros informes sobre trasplante de corazón sugieren que la expresión de los síntomas durante la fase de establecimiento de la infección es similar a la de los individuos no inmunodeprimidos; sin embargo, en series limitadas, la segunda ola determinada por la respuesta inflamatoria del huésped parece ser más leve, posiblemente debido al uso concomitante de fármacos inmunomoduladores.
De manera similar, un estudio epidemiológico de Wuhan en una cohorte de 87 pacientes sugiere que las medidas de precaución de distanciamiento social, desinfección e higiene general permiten a los receptores de trasplantes de corazón experimentar una baja tasa de enfermedad COVID-19.
Por supuesto, no sabemos si son portadores asintomáticos, ya que en este estudio basado en encuestas, pruebas universales durante el los primeros 3 meses no fueron empleados. Un hecho interesante en este estudio fue que muchos receptores de trasplantes de corazón tienen cambios hematológicos de linfopenia debido a los efectos de la terapia inmunosupresora que pueden ofuscar la interpretación de laboratorio de la infección en tales pacientes si se infectan.
| Abunda mucha confusión en las tácticas terapéuticas empleadas en COVID-19. Es imperativo que se adopte un enfoque estructurado para el fenotipo clínico para distinguir la fase en la que la patogenicidad viral es dominante frente a cuando la respuesta inflamatoria del huésped supera a la patología. |
En este editorial, proponemos un sistema de estadificación clínica para establecer una nomenclatura estandarizada para una evaluación uniforme e informes de esta enfermedad, para facilitar la aplicación terapéutica y evaluar la respuesta. Proponemos el uso de un sistema de clasificación de 3 etapas, reconociendo que la enfermedad COVID-19 exhibe tres grados de severidad creciente que se corresponden con hallazgos clínicos distintos, respuesta a la terapia y resultado clínico (Figura).
Figura 1: Clasificación de los estados de enfermedad de COVID-19 y posibles objetivos terapéuticos Leyenda: La figura muestra 3 fases crecientes de progresión de la enfermedad con COVID-19, con signos asociados, síntomas y posibles terapias específicas de fase. SDRA = síndrome de dificultad respiratoria aguda; CRP = proteína C reactiva; IL = interleucina; JAK = Janus quinasa; LDH = lactato deshidrogenasa; SIRS = Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
Etapa I (leve), infección temprana:
La etapa inicial ocurre en el momento de la inoculación y el establecimiento temprano de la enfermedad. Para la mayoría de las personas, esto implica un período de incubación asociado con síntomas leves y a menudo no específicos, como malestar general, fiebre y tos seca. Durante este período, el SARS-CoV-2 se multiplica y establece la residencia en el huésped, centrándose principalmente en el sistema respiratorio.
Al igual que su pariente más antiguo, SARS-CoV (responsable del brote de SARS 2002-2003), el SARS-CoV-2 se une a su objetivo utilizando el receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) en las células humanas. Estos receptores están abundantemente presentes en el epitelio del pulmón humano y el intestino delgado, así como en el endotelio vascular. Como resultado del método de transmisión en el aire, así como la afinidad por los receptores pulmonares ACE2, la infección generalmente se presenta con síntomas respiratorios y sistémicos leves.
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