Guía de recursos para UTI | 09 MAR 20

Coronavirus (2019-nCoV): evidencias para cuidados críticos

Tratamiento con líquidos y vasopresores; asistencia respiratoria y ventilación mecánica; desconexión de la ventilación mecánica; tratamiento de la hipoxemia; tratamiento farmacológico; nutrición en cuidados intensivos

Introducción

El 30 de enero de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la Emergencia de Salud Pública internacional por coronavirus.

Con el objetivo de garantizar el acceso inmediato a revisiones sistemáticas relevantes, esta Colección Especial Cochrane reúne las Revisiones Cochrane consideradas de mayor pertinencia directa para el tratamiento de los pacientes hospitalizados con infecciones respiratorias agudas graves. La Colección incluye revisiones que son importantes para la guía provisional de la OMS para el brote de coronavirus de 2019 (28 de enero de 2020), así como revisiones identificadas como notables por el Grupo Cochrane de Atención Crítica y de Emergencia.

Esta Colección Especial se actualizará para garantizar que siga siendo aplicable a medida que cambia la situación y la guía de la OMS evoluciona, y también se basará en el conocimiento de los grupos Cochrane de las regiones afectadas. Asimismo, se desarrollará por separado otra colección de revisiones sobre la prevención y las medidas de control de la infección.

Aunque las revisiones en esta Colección Especial evalúan intervenciones a las que se hace referencia en la guía provisional de la OMS, la aplicabilidad directa de la evidencia puede ser limitada por la baja proporción de pacientes con esta infección viral reclutados en los estudios primarios.

Esta Colección Especial incluye Revisiones Cochrane sobre los siguientes temas:

  1. Tratamiento con líquidos y vasopresores
  2. Asistencia respiratoria y ventilación mecánica
  3. Desconexión de la ventilación mecánica
  4. Tratamiento de la hipoxemia
  5. Tratamiento farmacológico
  6. Nutrición en cuidados intensivos

1. Tratamiento con líquidos y vasopresores

La reanimación inicial por hipotensión generalmente incluye la administración de líquidos intravenosos, seguida del inicio de vasopresores cuando la hipotensión persiste.

Tratamiento con líquidos de forma liberal versus conservadora en adultos y niños con sepsis o shock séptico

La sepsis y el shock séptico son complicaciones potencialmente mortales de una infección, que se asocian con una alta morbilidad y mortalidad en adultos y niños. El tratamiento con líquidos se considera una intervención fundamental durante el tratamiento inicial de la sepsis, pero todavía no se ha podido precisar si el tratamiento con líquidos de forma conservadora o liberal puede mejorar los resultados clínicos en pacientes con sepsis.

Revisión asociada (contenido en inglés): For children with sepsis or septic shock, how does liberal fluid therapy compare with conservative fluid therapy?

Esta revisión evalúa si el tratamiento con líquidos de forma liberal versus conservadora mejora los resultados clínicos en adultos y niños con sepsis en estadio inicial y shock séptico.

Coloides versus cristaloides para la reanimación con líquidos en pacientes en estado crítico

Los pacientes en estado crítico pueden perder líquido debido a enfermedades graves, infecciones (p.ej., sepsis), traumatismo o quemaduras, y necesitan líquidos adicionales con urgencia para prevenir la deshidratación o la insuficiencia renal. Las soluciones de coloides o cristaloides se pueden utilizar para esta finalidad.

  • Los cristaloides tienen moléculas pequeñas, son económicos y fáciles de utilizar, pero pueden aumentar el edema.
     
  • Los coloides tienen moléculas más grandes, cuestan más y pueden proporcionar una expansión del volumen más rápida en el espacio intravascular, pero pueden inducir reacciones alérgicas, trastornos de coagulación sanguínea e insuficiencia renal.

Esta revisión evalúa el efecto de la administración de coloides versus cristaloides en pacientes en estado crítico que requieren el reemplazo del volumen de líquidos sobre la mortalidad, la necesidad de transfusión de sangre o de terapia de reemplazo renal (TRR) y los eventos adversos.

Revisión asociada (contenido en inglés): How do colloids compare with crystalloids for fluid resuscitation in critically ill people?

Soluciones amortiguadoras versus solución salina al 0,9% para la reanimación en adultos y niños en estado grave

Entre las soluciones cristaloides, la solución salina al 0,9% es la administrada con más frecuencia. Las soluciones amortiguadoras pueden ofrecer algunas ventajas teóricas (menos acidosis metabólica, menos alteraciones electrolíticas), aunque la relevancia clínica todavía no está clara.

Revisión sociada (contenido en inglés): How do buffered solutions compare with 0.9% saline for critically ill people requiring intravenous fluid therapy?

Vasopresores para el shock hipotensivo

A pesar de los efectos obvios inmediatos de los vasopresores sobre la hemodinamia, su efecto sobre los resultados relevantes para los pacientes sigue siendo polémico.

Revisión asociada (contenido en inglés): How does norepinephrine compare with other vasopressors in people with hypotensive shock?

Asistencia respiratoria y asistencia respiratoria/ventilación mecánica

Los pacientes con infección respiratoria aguda grave pueden necesitar oxígeno complementario y ventilación mecánica.

Cánulas nasales de flujo alto para la asistencia respiratoria en pacientes adultos con cuidados intensivos

Las cánulas nasales de flujo alto (CNFA) administran flujos altos de una mezcla humedecida de aire y oxígeno a través de cánulas nasales de un diámetro interno ancho y pueden ser útiles para proporcionar asistencia respiratoria a los pacientes adultos que presentan insuficiencia respiratoria aguda en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

Revisión asociada (contenido en inglés): How does a high-flow nasal cannula compare with low-flow oxygen for adults in intensive care requiring respiratory support?

Pruebas de exploración física de la vía aérea para la detección de dificultades en las vías aéreas en pacientes adultos aparentemente normales

El manejo sin éxito de una vía aérea se asocia con morbilidad grave y mortalidad.

Los cuatro descriptores de la vía aérea difícil son:

  1. Ventilación difícil con máscara facial
  2. Laringoscopia difícil
  3. Intubación traqueal difícil
  4. Intubación fallida

Varias pruebas de cribado de cabecera se utilizan en la práctica clínica para identificar los pacientes con alto riesgo de vía aérea difícil. Sin embargo, su exactitud y sus efectos beneficiosos aún no están claros.

Maniobras de reexpansión para adultos con síndrome de dificultad respiratoria aguda sometidos a asistencia respiratoria mecánica

Las maniobras de reexpansión incluyen la elevación transitoria de la presión de la vía respiratoria durante la asistencia respiratoria mecánica para abrir (“reexpandir”) las unidades pulmonares colapsadas y aumentar el número de alvéolos participantes en la ventilación tidal.

Las maniobras de reexpansión se utilizan con frecuencia para el tratamiento de los pacientes en cuidados intensivos con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), pero su efecto no se ha establecido correctamente sobre los resultados clínicos.

Revisión asociada (contenido en inglés): What are the effects of recruitment maneuvers for adults with acute respiratory distress syndrome receiving mechanical ventilation?

Posición semirrecostada versus posición supina para la prevención de la neumonía asociada al respirador en adultos bajo asistencia respiratoria mecánica

La neumonía asociada al respirador (NAR) se asocia con un aumento en la mortalidad, una  estancia hospitalaria prolongada y mayores costes de asistencia sanitaria en los pacientes en estado crítico.

Las guías recomiendan una posición semirrecostada (30º a 45º) para prevenir la NAR en pacientes con asistencia respiratoria mecánica. Sin embargo, debido a las limitaciones metodológicas en las revisiones sistemáticas existentes, existe incertidumbre con respecto a los efectos beneficiosos y perjudiciales de la posición semirrecostada para prevenir la NAR.

Esta revisión evalúa la efectividad y la seguridad de la posición semirrecostada versus la posición supina para prevenir la neumonía asociada al respirador (NAR) en adultos que necesitan asistencia respiratoria mecánica. RCC asociada (contenido en inglés): How does a semi-recumbent position compare with a supine position in adults requiring mechanical ventilation?

Ventilación controlada por presión versus ventilación controlada por volumen para la insuficiencia respiratoria aguda causada por una lesión pulmonar aguda (LPA) o el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)

La lesión pulmonar aguda (LPA) y el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) representan la cuarta parte de los casos de insuficiencia respiratoria aguda en las unidades de cuidados intensivos (UCI).

La ventilación mecánica de los pacientes con LPA/SDRA proporciona tiempo para que los pulmones sanen, pero la ventilación es invasiva y puede dar lugar a lesión pulmonar. Se desconoce si la lesión relacionada con el respirador se reduciría si se controla la presión administrada por el respirador con cada respiración o si se limita el volumen de aire administrado por cada respiración.

Esta revisión compara la ventilación controlada por presión (VCP) versus la ventilación controlada por volumen (VCV) en adultos con LPA/SDRA para determinar si la VCP reduce la mortalidad y la morbilidad hospitalaria en adultos intubados y ventilados. RCC asociada (contenido en inglés): How do pressure and volume-controlled ventilation compare in people with acute respiratory failure or distress syndrome?

Niveles de presión positiva al final de la espiración (PPFE) altos versus bajos en pacientes adultos con lesión pulmonar aguda y síndrome de dificultad respiratoria aguda que reciben asistencia respiratoria mecánica

La mortalidad en pacientes con lesión pulmonar aguda (LPA) y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) sigue siendo alta.

Dichos pacientes requieren asistencia respiratoria mecánica, aunque esta modalidad se ha asociado con lesión pulmonar inducida por ventilador. Los niveles altos de presión positiva al final de la espiración (PPFE) podrían reducir este trastorno y mejorar la supervivencia del paciente. Esta revisión evalúa los efectos beneficiosos y perjudiciales de los niveles de PPFE altos versus bajos en pacientes con LPA y SDRA.

Estrategia de ventilación pulmonar protectora para el síndrome de dificultad respiratoria aguda

El síndrome de dificultad respiratoria aguda y la lesión pulmonar aguda son complicados adicionalmente por la existencia de lesiones en los pulmones inducidas por el respirador. Las estrategias de ventilación pulmonar protectora pueden dar lugar a una mejoría en la supervivencia.

Esta revisión evalúa los efectos de la ventilación con volumen tidal bajo sobre la morbilidad y la mortalidad, en pacientes a partir de los 16 años de edad afectados por el síndrome de dificultad respiratoria aguda y lesión pulmonar aguda. Además, determina si la comparación entre el volumen tidal bajo y el convencional difería al utilizar una presión plateau en las vías respiratorias mayor que 30 a 35 cm de H2O.

Interrupción diaria de la sedación versus sin interrupción diaria de la sedación para pacientes adultos en estado grave que requieren ventilación mecánica invasiva

Se considera que la interrupción diaria de la sedación (IDS) limita la bioacumulación de fármacos, promueve un estado más alerta y, por lo tanto, se reduce la duración de la ventilación mecánica. La evidencia disponible mostró que la IDS reduce, no altera ni prolonga, la duración de la ventilación mecánica.

Los objetivos de esta revisión son comparar la duración total de la ventilación mecánica invasiva en pacientes adultos en estado crítico que requieren sedación intravenosa tratados con IDS versus sin IDS, y determinar si la IDS influyó sobre la mortalidad, la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y hospitalaria, los eventos adversos, las dosis totales de fármacos sedantes administrados y la calidad de vida. RCC asociada (contenido en inglés): How does interruption of daily sedation compare with no interruption for critically ill adults requiring invasive mechanical ventilation?

Desconexión de la ventilación mecánica

Reducir el tiempo de desconexión es conveniente para minimizar las posibles complicaciones de la ventilación mecánica.

Factores que inciden en el uso de los protocolos de retiro de la ventilación mecánica en adultos y niños en estado crítico: una síntesis de la evidencia cualitativa

Se necesitan métodos para mejorar los procesos de desconexión de la ventilación mecánica porque está asociada con una estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos (UCI) más larga y mayor mortalidad. El conocimiento cada vez mayor sobre los beneficios de la comprensión de los factores contextuales que repercuten en la efectividad ha promovido la integración de las síntesis de la evidencia cualitativa con revisiones de la efectividad.

El objetivo de esta revisión es investigar los factores que influyen en el uso de protocolos para la desconexión de la ventilación mecánica en adultos y niños.

Desconexión protocolizada versus no protocolizada para la reducción de la duración de la ventilación mecánica en pacientes adultos graves

Los protocolos estandarizados de desconexión pretenden reducir la duración de la ventilación mecánica. Sin embargo, la evidencia que apoya su uso en la práctica clínica no es consistente.

Esta revisión compara la duración total de la ventilación mecánica en adultos en estado grave que fueron desconectados mediante protocolos versus la práctica habitual (no protocolizada). Asimismo, determina las diferencias entre la desconexión protocolizada y no protocolizada en los resultados que miden la duración de la desconexión, el daño (eventos adversos) y el uso de recursos (UCI), así como la duración de la estancia hospitalaria. RCC asociada (contenido en inglés): How does protocolized compare with non-protocolized weaning off mechanical ventilation for critically ill adults?

Ventilación con presión positiva no invasiva como estrategia de desconexión para adultos intubados con insuficiencia respiratoria

 

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