Neumonía adquirida en comunidad

Introducción

Mientras los médicos han tratado la neumonía durante siglos, cada etapa del proceso de toma de decisiones clínicas aún plantea desafíos, desde determinar el entorno de atención más adecuado para un paciente con sospecha de neumonía hasta planificar el seguimiento después de la finalización del antibiótico. Con los años, los médicos han sido testigos del advenimiento de nuevas terapias médicas y respiratorias, así como del desarrollo de resistencia a los antibióticos en el tratamiento de esta infección común.

Los pacientes hospitalizados con neumonía se dividen en 2 categorías: aquellos con neumonía adquirida en la comunidad (NAC), y aquellos que desarrollan neumonía adquirida en el hospital o asociada al respirador mientras ya están hospitalizados. 

Cada población de pacientes se enfrenta a exposiciones únicas de organismos y, por lo tanto, las pruebas de diagnóstico recomendadas, los regímenes de tratamiento empírico y los objetivos para la prevención de infecciones varían.

Este artículo revisa las pautas de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) y la American Thoracic Society (ATS) ¹ e interpreta estudios recientes para abordar las preguntas que surgen específicamente en el tratamiento hospitalario de la NAC.

Estratificación de riesgo de neumonía adquirida en la comunidad

Las pautas IDSA / ATS 2019 ¹ enfatizan la importancia de determinar primero qué nivel de atención al paciente se necesita: ¿Es apropiado el tratamiento ambulatorio o el paciente necesita ser ingresado en el hospital, o incluso en la unidad de cuidados intensivos? 

La clasificación adecuada puede prevenir el estrés en el paciente y el sistema de atención de salud asociado con la subestimación o sobreestimación de la gravedad de la enfermedad. 

Los pacientes con alto riesgo de muerte cuya agudeza no se aprecia completamente se enfrentan a un apoyo inadecuado, mientras que los ingresados a pesar del bajo riesgo de muerte pueden estar sujetos innecesariamente a los riesgos del entorno hospitalario, como infecciones de organismos resistentes a múltiples medicamentos asociados con la atención médica.

Las calculadoras de riesgo se usan de manera rutinaria para ayudar a los médicos a evaluar a sus pacientes en la práctica diaria, aunque no se han validado específicamente para predecir la necesidad de ingreso.

CURB-65 es una calculadora simple basada en 5 factores de riesgo. Los pacientes reciben 1 punto cada uno para confusion, nitrógeno ureico en sangre (BUN) elevado, aumento de la frecuencia respiratoria, baja presión arterial, y la edad mayor o igual a 65 años; cuanto mayor es el puntaje total, mayor es el riesgo de mortalidad a 30 días. 

Según la IDSA / ATS, los pacientes con puntajes de 0 o 1 pueden ser tratados como pacientes ambulatorios, aquellos con puntajes de 2 deben ser ingresados en el hospital y aquellos con puntajes de 3, 4 o 5 necesitan atención en la unidad de cuidados intensivos. (Nota del editor: podrá encontrar una versión en línea de dicha calculadora haciendo un clic aquí)

Una versión abreviada de esta calculadora, CRB-65, permite la estratificación del riesgo de pacientes ambulatorios sin trabajo de laboratorio. ¹

El Índice de gravedad de la neumonía incorpora 20 factores de riesgo para ubicar a los pacientes en 5 clases correlacionadas con el riesgo de mortalidad ⁵.

Los autores sugieren el manejo ambulatorio para aquellos en las clases I o II y el manejo hospitalario para aquellos en las clases de riesgo IV y V. Los pacientes en la clase III pueden ser tratados de forma segura en un entorno ambulatorio con el apoyo adecuado o en una unidad de observación para pacientes hospitalizados. (N. del E.: haciendo clic aquí contará con una versión en castellano de esta herramienta)

Si bien CURB-65 puede ser mejor en entornos clínicos ocupados, ya que es una escala de estratificación de riesgo más corta para CAP, las directrices IDSA / ATS 2019 prefieren el Índice de gravedad de la neumonía, ya que se ha estudiado y validado más ampliamente. ¹

Las pautas IDSA / ATS enumeran un conjunto separado de criterios mayores y menores para definir la "neumonía grave" para determinar qué pacientes con sospecha de NAC merecen cuidados intensivos. ¹ Se requieren al menos 1 de los criterios principales o al menos 3 de los criterios menores para el diagnóstico de neumonía grave (ver tabla a continuación).

Una revisión retrospectiva de más de 1.800 pacientes encontró que el 45% de los pacientes que tenían NAC de "bajo riesgo" según el Índice de gravedad de la neumonía fueron ingresados. ⁷ Los pacientes con deterioro cognitivo, enfermedad coronaria, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar, opacidades radiográficas multilobulares, oxigenoterapia domiciliaria, uso de corticosteroides o uso de antibióticos antes de la presentación tenían mayores probabilidades de hospitalización.

Los autores destacan que el juicio clínico debe aplicarse a los resultados de cualquiera de estas calculadoras para clasificar adecuadamente a los pacientes con neumonía.

Diagnóstico de neumonía adquirida de la comunidad

Después de someter a un paciente con sospecha de NAC al nivel de atención más seguro, se pueden usar varios métodos radiográficos y de laboratorio para verificar el diagnóstico e identificar el organismo más probable responsable de la infección en curso.

Se requieren radiografías de tórax con infiltrados demostrables para diagnosticar la NAC y distinguirla de la infección del tracto respiratorio superior. ¹

Se pueden asociar diferentes organismos con patrones de infiltración característicos, que a menudo se manifiestan dentro de las 12 horas posteriores al inicio de los síntomas:

Neumonía focal no segmentaria o lobular (fig. 1)

Las neumonías bacterianas típicas causadas por organismos como Streptococcus pneumoniae tienden a manifestarse con una opacidad del espacio aéreo en 1 segmento o lóbulo, aunque el uso de antibióticos puede alterar su fisiopatología para crear un patrón de opacidad en parches y multilobular.

Figura 1.Neumonía focal lobular.

Bronconeumonía multifocal o neumonía lobular

Las bronconeumonias, caracterizadas de manera similar por un patrón irregular, son causadas más comúnmente por Staphylococcus aureus , Haemophilus influenzae y hongos. ⁸

Neumonía "intersticial" focal o difusa (fig. 2)

Los organismos bacterianos atípicos, incluidos Legionella pneumophila , Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae, con frecuencia involucran las bases pulmonares en un patrón reticulonodular difuso, bilateral, pero pueden comenzar como opacidades lobulares aisladas en la radiografía de tórax. ⁹ Los organismos virales también se asocian con afectación pulmonar difusa y bilateral.