Necesidades del adolescente

La adolescencia, definida como el período entre los 11 a 21 años de edad,¹ es un momento crítico del desarrollo en la vida de un joven, lleno de cambios biológicos, cognitivos, emocionales y sociales distintivos y fundamentales.²

La Organización Mundial de la Salud³; la Oficina de Salud del Adolescente del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos⁴; la División de Salud y Medicina de las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina (anteriormente Instituto de Medicina)^5,6; el Lancet,⁷ con 4 instituciones académicas internacionales⁸; y la Sociedad para la Salud y Medicina del Adolescente⁹ han solicitado un examen más detallado de las necesidades únicas de salud de los adolescentes.

En 2018, Nature dedicó un tema a los avances en la ciencia de la adolescencia y pidió un estudio continuo de esta importante población.¹⁰ Como líder en el cuidado de la salud de los adolescentes, la Academia Americana de Pediatría (AAP) se ve motivada para describir por qué los adolescentes son una población única y vulnerable y por qué es crucial que la AAP se centre en las preocupaciones de salud de los adolescentes para optimizar el desarrollo durante la transición a la edad adulta.

El direccionamiento de las necesidades únicas de los adolescentes con discapacidades están fuera del alcance de esta declaración; al igual que la orientación específica sobre la transición a la atención médica de adultos.

La necesidad de servicios de salud integrales para adolescentes ha estado bien documentada desde la década de 1990.^11–13 La AAP aboga por que los pediatras proporcionen el hogar médico de atención primaria para los adolescentes.¹⁴

Otras sociedades profesionales, como la Sociedad para la Salud y Medicina del Adolescente, la Academia Americana de Médicos de Familia y el  Colegio Americano de Obstetras, así como las iniciativas de salud basadas en la escuela, reconocen las necesidades únicas de los adolescentes.

Estas organizaciones recomiendan un aumento de la formación en medicina adolescente, junto con el Comité de Acreditación para la Educación Médica de Posgrado. Esta acreditación actualmente solo requiere un mes de entrenamiento en medicina del adolescente por un especialista certificado para todos los programas de residencia pediátrica.¹⁵

La importancia de abordar la salud física y mental de los adolescentes se ha vuelto más evidente, y los investigadores de estudios recientes apuntan al hecho de que las necesidades de salud insatisfechas durante la adolescencia y en la transición a la edad adulta predicen no solo pobres resultados de salud como adultos sino también menor calidad de vida en la edad adulta.¹⁶

Un sello distintivo de la adolescencia es el desarrollo gradual hacia la autonomía y la toma de decisiones adultas individuales.

Sin embargo, los adolescentes a menudo se enfrentan con situaciones para las que pueden no estar preparados, y es probable que muchos estén involucrados en comportamientos de riesgo, como el uso de alcohol, tabaco y otras drogas, y relaciones sexuales sin protección.

Más recientemente, existe una mayor preocupación por el aumento del uso de cigarrillos electrónicos entre adolescentes.¹⁷ De hecho, la mayoría de las consultas de los adolescentes a sus pediatras u otros profesionales de la salud son para buscar tratamiento de condiciones o lesiones que podrían haberse evitado si se examinaban o abordaban en un control de salud previo.¹⁸

Aunque alguna conducta de riesgo es considerada normal en la adolescencia, participar en ciertos tipos de comportamientos de riesgo puede tener potenciales consecuencias adversas para la salud, incluso a largo plazo.

La mayor parte de la morbi-mortalidad durante la  adolescencia, que puede prevenirse, es atribuible a lesiones no intencionales, suicidio y homicidio.¹⁹

Aproximadamente el 72% de las muertes entre los adolescentes son atribuibles a lesiones por accidentes automovilísticos, otras lesiones no intencionales e intencionales, lesiones causadas por armas de fuego, lesiones influenciadas por el uso de alcohol y sustancias ilícitas, homicidio o suicidio.^20,21 Estas causas de muerte superan en gran medida las etiologías médicas como el cáncer, la infección por VIH y la enfermedad cardíaca en los Estados Unidos y otras naciones industrializadas.²¹

La AAP, a través de "Futuros Brillantes: Guía para la Supervisión de la Salud de Lactantes, Niños, y Adolescentes" recomienda un enfoque basado en la fuerza para la detección y asesoramiento en torno a los comportamientos que conducen a morbi-mortalidad en adolescentes.^1,22

Sin embargo, según la Encuesta Nacional de Atención Médica Ambulatoria y la Encuesta Nacional Hospitalaria de Atención Médica Ambulatoria, solo el 39% de los adolescentes recibieron algún tipo de asesoramiento preventivo durante las consultas ambulatorias.²³

El 71% de los adolescentes reportó al menos 1 riesgo de salud potencial, y solo el 37% de estos adolescentes informó discutir cualquiera de estos riesgos con su pediatra o médico de atención primaria. Claramente, la detección y el asesoramiento en torno a estos comportamientos de alto riesgo necesitan ser mejorados.²⁴

Nuevos códigos de detección para depresión, uso de sustancias y alcohol y consumo de tabaco, así como servicios de intervención breve pueden proporcionar oportunidades para recibir el pago por los servicios que los pediatras proporcionan a los adolescentes.

Estos incluyen el 96127, evaluación breve emocional y del comportamiento (ej. inventario de depresión, escala de trastorno de déficit de atención/hiperactividad) con puntuación y documentación por instrumento estandarizado, y el 96150, evaluación de salud y comportamiento (ej., entrevista clínica centrada en la salud, observaciones de comportamiento, monitoreo psicofisiológico, cuestionarios orientados a la salud).²⁵

Sin embargo, es importante reconocer que la codificación de diagnósticos específicos puede ser desafiante si el paciente no quiere que sus padres sepan el motivo de la consulta clínica.

Las consultas de los adolescentes y su documentación son confidenciales para promover un mejor acceso y para proteger los derechos de los adolescentes.²⁶

Otra tendencia en el estado de salud de los adolescentes (reflejando los avances tecnológicos en la atención médica pediátrica) es el creciente número de pacientes pediátricos con condiciones médicas crónicas y desafíos del desarrollo al ingresar en la adolescencia.

Los adolescentes con afecciones crónicas enfrentan desafíos de desarrollo similares a sus pares sanos pero pueden tener necesidades transitorias, educativas, vocacionales o especiales debido a sus problemas médicos.²⁷

La prevalencia de las condiciones médicas crónicas y de las discapacidades físicas y del desarrollo  es difícil de evaluar debido a la variación de metodologías de estudio y a los enfoques categóricos versus no categóricos de la epidemiología de la enfermedad crónica.²⁸

Según la Encuesta Nacional de Salud Infantil, financiada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos, casi el 31% de los adolescentes tiene una enfermedad crónica moderada a severa, como asma, o una condición de salud mental.²⁹

Otras enfermedades crónicas frecuentes incluyen obesidad, cáncer, enfermedad cardíaca, infección por VIH, tetraplejia espástica y alteraciones del desarrollo.^30–32 Uno de cada 4 adolescentes con enfermedad crónica tiene al menos una necesidad de salud insatisfecha que puede alterar el desarrollo y el crecimiento físico, afectando la pubertad y el estado de salud general, así como la salud del futuro adulto.³³

Dentro de la práctica pediátrica, los enfoques integrales centrados en el adolescente e involucrando a la familia en el cuidado, así como los enfoques culturalmente competentes y efectivos (como se describe en Futuros Brillantes: Guía para la Supervisión de la Salud de Lactantes, Niños y Adolescentes) tienen el potencial no solo de identificar amenazas para el bienestar sino también de crear un espacio para trabajar con las familias para reforzar las oportunidades para un óptimo desarrollo de todos los niños.¹

Cuando se consideran los desafíos de salud que enfrentan los adolescentes, es imprescindible tener en cuenta no solo la diversidad étnica y racial de la población adolescente en los Estados Unidos, sino también los factores sociales y ecológicos (ej., nivel socioeconómico, composición familiar, educación y compromiso parental, ambiente barrial y escolar, religión, trauma infantil previo y estrés tóxico, y acceso a la atención médica).

La Fundación Search ha llevado a cabo una investigación que sugiere que para una juventud minoritaria, una identidad étnica positiva es una chispa crítica para el surgimiento de los elementos fundamentales de desarrollo requeridos para permitir que los adolescentes se conviertan en adultos contribuyentes y exitosos.^34,35

Esta teoría es apoyada por un estudio reciente en The Journal of Pediatrics que sugiere que los jóvenes minoritarios todavía son propensos a la depresión debido al aislamiento y la discriminación que enfrentan durante la adolescencia mientras transitan en ambientes barriales y escolares, incluso cuando tienen padres educados y solidarios.³⁶

Los adolescentes varones afroamericanos tienen las tasas más altas de mortalidad, seguidos de los indios americanos, blancos, hispanos y asiáticos americanos o isleños del Pacífico, apuntando a las disparidades raciales y étnicas en la salud de los adolescentes y al potencial para lograr una adultez saludable.³⁷

La AAP ha publicado previamente declaraciones de política que abordan las fortalezas únicas y las disparidades en salud que existen para grupos específicos de adolescentes, como lesbianas, gays, bisexuales y jóvenes transgénero, y para aquellos en el sistema de justicia juvenil, en hogares de tránsito, y en el servicio militar.^38–42

Los pediatras deben prestar atención a cómo el cuidado es administrado en las diversas poblaciones adolescentes en crecimiento para prevenir el deterioro del estado de salud y el aumento de las disparidades en la asistencia sanitaria.

Los cambios biológicos y psicosociales que ocurren durante la adolescencia hacen a este grupo de edad único. La investigación que describe el tiempo y la fisiología de la pubertad ha sido invaluable en revelar no solo diferencias entre grupos raciales sino también entre adolescentes con diferentes condiciones crónicas.^43–46

> Pubertad

La pubertad es el sello distintivo de la progresión fisiológica del cuerpo infantil al adulto.

Las condiciones crónicas, como la obesidad y las lesiones intracraneales, o el trauma pueden causar pubertad temprana lo que puede llevar al adolescente a participar en conductas de mayor riesgo a una edad más precoz.⁴⁴

La pubertad retrasada es a menudo una variante del desarrollo normal, pero también se puede ver en adolescentes con enfermedad intestinal inflamatoria, trastornos alimenticios y condiciones crónicas que crean desnutrición así como en adolescentes bajo tratamiento por patología maligna.

La enfermedad mental co-mórbida (ej. trastorno alimentario que provoca retraso de la pubertad) o los medicamentos para enfermedades psiquiátricas que llevan a obesidad, que a su vez puede causar pubertad temprana, pueden complicar el desarrollo psicosocial óptimo del adolescente.

> Desarrollo cerebral

El trabajo de Giedd⁴⁷ y otros muestra que el desarrollo del cerebro durante la adolescencia es continuo y que afecta el comportamiento y la salud. Debido a los cambios en la señalización que se relacionan con el sistema de recompensa en el que el cerebro motiva el comportamiento y la continua maduración de las áreas del cerebro que regulan el control del impulso, los adolescentes pueden tener una propensión a involucrarse en comportamientos de alto riesgo y a tener una respuesta más intensa a situaciones cargadas emocionalmente.

Además, las experiencias infantiles adversas pueden tener un impacto en el desarrollo cerebral, afectando las conductas y la salud durante la adolescencia.⁴⁸ Durante la adolescencia, hay una "poda" de la sustancia gris y sinapsis, que hacen al cerebro más eficiente.⁴⁷ La sustancia blanca aumenta a lo largo de la adolescencia, permitiendo al cerebro del adolescente mayor y del adulto conducir tareas cognitivas más complejas y tener conductas adaptativas.⁴⁹

Cada vez más, los estudios muestran que el cerebro adolescente responde al alcohol y a las sustancias ilícitas de manera diferente al del adulto.^50,51 Esta diferencia puede explicar el mayor riesgo de borrachera, así como los mayores efectos cognitivos negativos por alcohol y marihuana.

> Orientación Sexual e identificación de género

El desarrollo sexual (y de género) es un proceso que comienza temprano en la  infancia e implica negociar y experimentar con la identidad, las relaciones y los roles. A principios de la adolescencia, la gente comienza a reconocer o tomar conciencia de su orientación sexual.^52,53

Sin embargo, algunos adolescentes todavía están inseguros de sus atracciones sexuales, y otros luchan contra su atracción sexual conocida. La adolescencia es un tiempo de formación de identidad y experimentación, por lo que las etiquetas que uno usa para su orientación sexual (ej, homosexuales, heterosexuales, bisexuales, etc.) a menudo no se correlacionan con las parejas y conductas sexuales reales.

La orientación y las conductas sexuales deben ser evaluadas por el pediatra sin suposiciones. A los adolescentes se les debe permitir aplicar y explicar las etiquetas que optan por utilizar para su sexualidad y género usando preguntas con final abierto.^54–56

Los adolescentes de minorías sexuales pueden participar en prácticas heterosexuales, y los adolescentes heterosexuales pueden participar en actividad sexual entre personas del mismo sexo. Dependiendo de sus comportamientos específicos y del género de las diversas parejas, todos los adolescentes sexualmente activos pueden estar en riesgo de enfermedades de transmisión sexual (ITS) y embarazo no deseado.

Los jóvenes de minorías sexuales están en mayor riesgo de ITS y embarazo no planificado, en general porque no reciben educación que se aplique a sus comportamientos sexuales y porque son menos propensos a ser examinados apropiadamente.^57,58

Hay una fuerte evidencia de que cuando las minorías sexuales y los jóvenes transgénero sienten que no pueden expresar su verdadero ser, pasan a la clandestinidad ya sea escondiendo o negando sus atracciones e identidad.⁵⁹ Cuando esto se combina con rechazo parental, bullying, etc., puede llevar a internalización, baja autoestima, y finalmente, depresión y suicidio.⁵⁹ Usando esta explicación se coloca el problema en el contexto social, no en el adolescente o en su identidad.^38,39,60,61

Una proporción relativamente mayor de los adolescentes sin hogar son lesbianas, homosexuales, bisexuales, transgénero, queer o jóvenes cuestionados.⁶¹ Dejan sus hogares familiares por abuso o por haber sido expulsados. Estos adolescentes corren un alto riesgo de victimización y a menudo necesitan participar en prácticas sexuales inseguras para proporcionarse comida y refugio.⁶¹

Los problemas de salud mental pueden volverse más pronunciados cuando los adolescentes de minorías sexuales tienen familiares, amigos o médicos que no los apoyan.³⁸ Estos jóvenes es más

probable que experimenten violencia en el hogar, en la escuela y en la comunidad. Los estudios han demostrado que los jóvenes de minorías sexuales presentan mayores tasas de consumo de tabaco, alcohol, marihuana y otras sustancias ilícitas.⁶²

La mayoría de los adolescentes se identifican mediante o expresan un género que se ajusta a su sexo anatómico. Sin embargo, algunos adolescentes experimentan disforia de género con su sexo anatómico al entrar en la pubertad.

Al considerar opciones transgénero, corren un mayor riesgo de padecer problemas de salud emocional o mental, incluyendo depresión y tendencias suicidas, victimización y violencia, trastornos de la alimentación, uso de sustancias y familiares o pares intolerantes.

Es crucial para el tránsito exitoso de las cuestiones de disforia de género que los profesionales de la salud puedan ayudar a los jóvenes transgénero y a sus familias a lograr una transición segura y saludable tanto en el aplazamiento de la pubertad, cuando esté indicado, como en la transición al género preferido brindando apoyo psicosocial y conductual.⁵⁹