Reacciones de hipersensibilidad cutánea en lactantes
| Introducción |
Los síndromes de hipersensibilidad son una familia heterogénea de trastornos mediados por mecanismos inmunológicos en respuesta a proteínas extrañas, más comúnmente drogas y agentes infecciosos.
Se han descripto cuatro tipos de reacciones de hipersensibilidad: mediada por inmunoglobulina E (tipo I), mediada por anticuerpos o citotóxicos (tipo II), mediada por complejos inmunes (tipo III), y de tipo retardado (tipo IV).
Luego de la sensibilización durante una exposición inicial, la re-exposición al antígeno provoca una respuesta inmune excesiva, que resulta en signos y síntomas cutáneos y sistémicos que caracterizan a los síndromes de hipersensibilidad.1 Se teoriza una predisposición genética subyacente que aumenta el riesgo de un individuo a tales procesos. La presentación de estas condiciones puede ser distinta en la población infantil. Mientras
muchas de estas enfermedades son benignas y autolimitadas, estas deben ser distinguidas de los trastornos con implicaciones sistémicas. Las presentaciones clínicas a menudo pueden ser características; sin embargo, las características superpuestas de muchas de estas afecciones pueden presentar un dilema diagnóstico.
Los dermatólogos son miembros críticos del equipo de atención médica con la experiencia para reconocer y diferenciar estos síndromes inusuales.
La presentación y revisión de este caso proporciona una visión general y actualización de los hallazgos clínicos, etiologías, histopatología, manejo y complicaciones de las reacciones de hipersensibilidad cutánea en lactantes. Se incluye un breve resumen de las reacciones adversas cutáneas severas a fármacos, pero el análisis exhaustivo de estas condiciones está fuera del alcance de esta revisión.
| Reporte de un caso |
Un varón de 12 meses de edad previamente sano se presentó en el departamento de emergencias con historia de un día de edema periorbitario, tumefacción y dolor de las extremidades, fiebre y exantema. El niño había tenido síntomas de vías respiratorias superiores durante varios días previos a su presentación y había recibido sus vacunas de los 12 meses el día anterior.
En el examen, el paciente estaba irritable, taquicárdico y febril con 39,4°C. Los hallazgos en la piel fueron notables por las placas eritematosas y purpúricas redondas a ovales anulares y targetoides que involucraban puntas de las orejas, mejillas, párpados, espalda, extremidades distales y glúteos. También se observó edema de pene, regiones periorbitales y rodillas. La rodilla izquierda estaba eritematosa y sensible con rango de movimiento limitado.
La evaluación de laboratorio fue significativa con aumento de fibrinógeno (18,4 μmol/l), proteína C-reactiva (876,2 nmol/l) y dímero D (75,6 nmol/l); prolongación del tiempo parcial de tromboplastina (35,1 segundos) y de la relación internacional normalizada (1,2); y anemia (hemoglobina 9,5 g/dl). El panel de virus respiratorios dio positivo para coronavirus.
La creatinina, las transaminasas hepáticas, el recuento de leucocitos y de plaquetas y los niveles de inmunoglobulina A estaban dentro de límites normales. Los hemocultivos periféricos fueron negativos, y el cultivo del aspirado de rodilla izquierda no reveló crecimiento bacteriano. Las imágenes de la rodilla izquierda mostraron inflamación de los tejidos blandos y edema subcutáneo sin derrame subyacente o anormalidad ósea.
El paciente fue diagnosticado con edema hemorrágico agudo de infancia (EHAI) dada su presentación clínica y los antecedentes previos de infección respiratoria superior y vacunación. Fue tratado con prednisolona 2 mg/kg durante 6 días debido a su presentación severa. Los síntomas resolvieron 2 semanas después de la presentación inicial. El examen físico y las alteraciones de laboratorio se normalizaron al mes.
| Edema hemorrágico agudo de la infancia |
El edema hemorrágico agudo de la infancia es una vasculitis leucocitoclástica cutánea rara que se presenta con púrpura, edema y frecuentemente con fiebre en niños típicamente entre 6 meses y 2 años de edad. Aunque la patogénesis no se comprende completamente, se cree que el EHAI es causado por una reacción de hipersensibilidad mediada por complejos inmunes (tipo III) en respuesta a infección, vacunación o ingesta de medicación.2
La presentación cutánea se caracteriza por edema doloroso de la cara y extremidades distales, y placas eritematosas y purpúricas de forma anular -rosetón-, o targetoide principalmente en mejillas, orejas y extremidades. A pesar de la apariencia dramática y el inicio rápido de la erupción, la fiebre tiende a ser de bajo grado y los pacientes en general se ven bien, aunque algunos están irritables.
Las manifestaciones extracutáneas son raras, pero se ha reportado afectación renal, gastrointestinal y articular.3 Los hallazgos de laboratorio en el EHAI son generalmente inespecíficos, aunque pueden observarse marcadores inflamatorios elevados, leucocitosis, y eosinofilia.
La histopatología muestra características de vasculitis leucocitoclástica con un infiltrado mixto de neutrófilos y eosinófilos; los estudios de inmunofluorescencia directa son típicamente negativos. El EHAI resuelve en varias semanas con tratamiento de sostén solo, y rara vez se repite.
| Púrpura de Schönlein-Henoch |
La Púrpura de Schönlein-Henoch (PSH), la vasculitis más común de la infancia, parece estar estrechamente relacionada con el EHAI.5 La PSH es una reacción de hipersensibilidad mediada por complejos inmunes (tipo III) asociada con una variedad de precipitantes presuntos pero no confirmados, incluida la infección por estreptococos del grupo A.6
Se presenta clásicamente con la tétrada de púrpura palpable, dolor en las articulaciones, dolor abdominal y glomerulonefritis; la presencia de fiebre es variable. El exantema puede ser inicialmente urticariano pero rápidamente se vuelve purpúrico, afectando preferentemente los glúteos y las extremidades inferiores. La PSH afecta principalmente a niños de entre 2 y 6 años de edad, pero se ha reportado ya a los 8 meses de vida.
Las manifestaciones sistémicas son comunes e incluyen síntomas gastrointestinales, articulaciones inflamadas sensibles y glomerulonefritis. Menos comúnmente puede ocurrir invaginación, ya que la vasculitis de la pared intestinal puede resultar en un punto de referencia patológico.8 La histología de rutina de las lesiones de la PSH demuestra una vasculitis leucocitoclástica.
La inmunofluorescencia directa destaca frecuentemente la deposición de IgA en las paredes de los vasos y/o glomérulos, pero este no es un criterio necesario para el diagnóstico. Los niveles séricos de IgA pueden estar elevados en hasta la mitad de los pacientes. El curso de la PSH es autolimitado, resolviendo dentro de las 8 semanas.6
La PSH parece ser más leve en los lactantes, con menos compromiso sistémico y excelente pronóstico; este grupo se presenta más comúnmente con edema y púrpura facial.7
Los objetivos del tratamiento son minimizar los síntomas, disminuir las complicaciones a corto plazo, y prevenir la insuficiencia renal crónica. Está indicada la atención multidisciplinaria en conjunto con Nefrología y Reumatología para manejar óptimamente la enfermedad de los órganos diana.6
| Enfermedad de Kawasaki |
Al igual que la PSH, la enfermedad de Kawasaki (EK) es una vasculitis pediátrica con manifestaciones cutáneas y sistémicas frecuentes. La EK probablemente representa una reacción inmune a un agente infeccioso en un individuo genéticamente susceptible. Se han implicado múltiples etiologías infecciosas, incluyendo el virus Epstein-Barr, Mycoplasma pneumoniae y el virus varicela zoster.
La incidencia de la EK es mayor en algunos grupos étnicos, como japoneses, chinos y coreanos, lo que respalda la susceptibilidad genética. La EK tiene un pico de incidencia entre los 13 y 24 meses de edad.
El diagnóstico requiere fiebre durante al menos 5 días acompañado por cuatro de los siguientes signos: conjuntivitis bilateral, cambios en la mucosa oral, cambios en las extremidades periféricas, exantema polimorfo y adenopatías cervicales. Los hallazgos acrales pueden incluir eritema, edema y descamación (generalmente retrasada), y la afectación oral se caracteriza por eritema mucoso, labios hinchados o fisurados, y una prominente lengua roja.
Las características del exantema generalizado son altamente variables, pudiendo tener morfología urticariana, escarlatiniforme, morbiliforme y dermatítica.10 La EK atípica y la EK incompleta, formas que son más comunes en lactantes, pueden desviarse de la presentación clásica, lo que requiere un alto índice de sospecha en esta población.11
Las alteraciones de laboratorio, incluyendo leucocitosis, anemia, trombocitosis, y reactantes de fase aguda elevados, pueden anunciar el compromiso sistémico. La complicación más temida de la EK es el aneurisma de la arteria coronaria; esto puede ocurrir en hasta el 20% de los pacientes en ausencia de tratamiento, y aún existe un riesgo significativo con el tratamiento.12
La aspirina y la inmunoglobulina intravenosa (IgIV) son los pilares de la terapia, que debe iniciarse con prontitud.13 En comparación con los pacientes mayores, los lactantes son más propensos a desarrollar anormalidades de la arteria coronaria y es menos probable que respondan a la IgIV, lo que garantiza un umbral bajo para el tratamiento agresivo.11
| Síndrome de Sweet |
El Síndrome de Sweet, una dermatosis neutrofílica descripta más comúnmente en la población adulta, rara vez puede presentarse en lactantes con inicio agudo de placas y pápulas eritematosas y sensibles, a menudo asociadas con fiebre. Los casos más precoces reportados son en el primer mes de vida. Se cree que el síndrome de Sweet es una reacción de hipersensibilidad de tipo tardío
(tipo IV) a infección, medicamentos o malignidad; en la población infantil, se ha asociado más frecuentemente con infección bacteriana o viral de las vías aéreas superiores. En raras ocasiones, el síndrome de Sweet puede ser un signo de inmunodeficiencia o manifestación de enfermedad autoinflamatoria.14,15
La histopatología en el síndrome de Sweet demuestra edema dérmico, infiltrado predominantemente neutrofílico, y leucocitoclasia sin vasculitis verdadera.14
El diagnóstico se basa en satisfacer los criterios principales de presentación clínica e histopatología, con al menos dos criterios menores, que incluyen la presencia de infección gastrointestinal o respiratoria, antecedentes de vacunación previa, o enfermedad inflamatoria, malignidad o embarazo concomitante; malestar y fiebre; reactantes de fase aguda elevados como la velocidad de sedimentación globular y la proteína C-reactiva; leucocitosis y neutrofilia en sangre periférica; y respuesta al tratamiento con corticosteroides sistémicos o yoduro de potasio.
La mejora rápida de los síntomas con el inicio de los corticosteroides sistémicos es un fuerte apoyo para el diagnóstico.16
Las manifestaciones cardíacas son una causa importante de morbilidad, incluyendo pericarditis, dilatación de los grandes vasos, enfermedad valvular e infarto de miocardio. La tasa de mortalidad es del 9% en la población pediátrica general, e incluso es aún mayor en lactantes y en aquellos con compromiso cardíaco.14
| Eritema multiforme |
El eritema multiforme (EM) se caracteriza por el inicio agudo de lesiones cutáneas targetoides distribuidas de forma simétrica, con compromiso mucoso variable. El EM es raro en lactantes, pero se ha descripto de forma tan temprana como los primeros meses de vida.17
La patogénesis implica una reacción inmune mediada por células e inducida por virus en individuos genéticamente susceptibles; el virus del herpes simple (VHS) es el precipitante más frecuente.
Las lesiones cutáneas aparecen inicialmente como máculas eritematosas a violáceas y evolucionan a la clásica placa targetoide compuesta por un anillo periférico eritematoso, con edema, y una zona parduzca central que anuncia la necrosis epidérmica, que puede progresar a vesículas o ampollas.
El compromiso de la mucosa cuando está presente afecta predominantemente los labios, la lengua y la mucosa bucal, con ampollas frágiles que se rompen rápidamente para revelar erosiones sensibles y costras en los labios.18
Los síntomas constitucionales generalmente se limitan a malestar generalizado, fiebre de bajo grado y molestias asociadas con la erupción. Las características histopatológicas incluyen una dermatitis de interfaz con degeneración de células epidérmicas basales, necrosis de queratinocitos y un infiltrado linfohistiocítico perivascular dérmico superficial.18
La mayoría de los episodios de EM curan en 2-3 semanas, pero las recurrencias pueden convertirse en cíclicas en un pequeño subconjunto de pacientes; se han descripto raros casos de este fenómeno en lactantes.19
El manejo incluye una evaluación cuidadosa para descartar infección sistémica y medidas de apoyo para el dolor, la mala ingesta oral y el cuidado de heridas. Se debe considerar la terapia profiláctica con medicación antiviral sistémica para pacientes con EM recurrente asociado a VHS.18
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