Tos crónica en niños

A nivel mundial, la tos es el síntoma más común en personas de todas las edades que buscan atención médica.^1,2 Sin embargo, en niños, pocos ensayos controlados aleatorios (ECA) han evaluado su manejo general,³ a pesar de que la tos crónica es una causa importante de morbilidad,³ visitas recurrentes al médico,⁴ alteración de la calidad de vida,^4,5 y, en algunos casos, de aumento de la posibilidad de un trastorno pulmonar subyacente grave.^6,7

Hay pocos datos para validar el umbral de diagnóstico utilizado para definir a la tos crónica según su duración. Las guías internacionales definen a la tos crónica como una tos diaria durante al menos 4 semanas,⁸ y según las guías británicas por al menos 8 semanas.⁹

El diagnóstico precoz de trastornos pulmonares subyacentes en niños con tos crónica (ej., asma, cuerpo extraño inhalado, bronquiectasia) mejora los resultados clínicos. Para el conocimiento de los autores, ningún ECA ha evaluado un algoritmo de manejo de la tos crónica en su fase temprana en niños.

Por lo tanto, el objetivo principal fue determinar si la implementación de un algoritmo de manejo de la tos basado en evidencia¹⁰ en fases tempranas de la tos crónica en niños atendidos en clínicas no especializadas mejoraría la proporción de niños con resolución de la tos en comparación con la atención estándar. El objetivo secundario fue identificar predictores independientes de éxito o fracaso de la intervención.

Se realizó un ECA multicéntrico dentro de un estudio de cohorte prospectivo de niños con cualquier enfermedad respiratoria aguda con tos como síntoma de presentación. Los niños eran elegibles si eran menores de 15 años y habían presentado tos (de cualquier gravedad) como síntoma.

Los pacientes fueron excluidos por condición médica crónica subyacente (incluyendo trastornos pulmonares, pero no asma), enfermedad inmunosupresora, consumo de medicamentos inmunomoduladores por más de 2 semanas en los 30 días previos, síntomas severos que requirieran hospitalización, participación actual o planificada en otro estudio, o falta de dominio del inglés como para completar los requisitos del estudio.

La aleatorización se estratificó por motivo de presentación (enfermedad respiratoria aguda con tos o consulta por otra razón con enfermedad respiratoria aguda con tos notada incidentalmente), sitio de estudio y duración total de la tos al día 28 de enrolamiento (4 semanas a < 6 semanas o ≥ 6 semanas).

El día 28, los niños con tos persistente del grupo de intervención fueron revisados por un pediatra dentro de las siguientes 2 semanas y la tos se manejó según un algoritmo de manejo de tos crónica basado en evidencia y compuesto por dos vías, una para niños con tos inespecífica y la segunda para niños con puntos específicos para la tos (Figuras 1, 2).

Los padres fueron contactados 2 semanas después de la cita inicial con el pediatra y, si la tos no había resuelto, se organizó un segundo control (por el mismo médico). Los niños que requirieron más de dos revisiones fueron derivados posteriormente a una clínica respiratoria pediátrica terciaria.

Los niños del grupo control no recibieron un tratamiento específico en el estudio. Se aconsejó a los padres buscar atención médica si estaban preocupados o bien seguir autogestionando la tos de sus hijos. Si aún seguían tosiendo al día 56 se les ofreció la revisión por un pediatra del estudio, y desde ese punto, manejo de acuerdo con el algoritmo propuesto.

Se recolectaron datos demográficos, clínicos y socioeconómicos de todos los niños al inicio y semanalmente por 8 semanas (56 días) después del enrolamiento, independientemente de la randomización al día 28.¹¹  

El resultado primario fue la resolución de la tos en el día 56, definida como ausencia de tos durante al menos 3 días y noches desde el día 28, y determinada por el informe semanal de los padres sobre un historial de tos de 3 días, o por una reducción de más del 75% en el puntaje promedio de tos diurna y nocturna (basado en una escala de puntaje de tos validada¹²) en el día 56 en comparación con el día 28.

Los niños fueron clasificados como con tos persistente si la tos no tenía un descanso de 3 días o una reducción del puntaje de tos durante el periodo total de estudio de 8 semanas, y como con tos de resultado desconocido si hubo al menos 1 semana de falta seguimiento y no se informó un descanso de 3 días en la tos en otros puntos de tiempo. El resultado secundario fue si predictores epidemiológicos, culturales, clínicos o socioeconómicos podrían identificar el éxito o el fracaso de la intervención.

Entre el 7 de julio de 2015 y el 31 de octubre de 2018, 1018 niños fueron seleccionados y 509 se enrolaron en el estudio de cohorte. Para el día 28, la tos había resuelto en 234 (46%) niños, el estado de la tos era desconocido en 158 (31%), y 117 (23%) de los 509 niños con tos crónica fueron asignados al azar.

Dos niños fueron excluidos por violaciones del protocolo, por lo que 115 niños fueron incluidos en el análisis de intención de tratar (ITT), con 57 asignados al grupo de intervención y 58 al grupo control. Del total, 45 niños (39%) eran indígenas, la mediana de edad fue de 1,6 años (RIC 1,0 – 4,5), y 59 (51%) eran varones.

En el grupo de intervención, 41 (72%) de los 57 niños fueron revisados por el pediatra del estudio a una mediana de 9 días (RIC 6–14) después de la randomización.

Para los 16 niños restantes, los padres de 11 rechazaron la consulta, tres niños se perdieron en el seguimiento, y uno resolvió la tos antes de su cita. Además, un niño se mudó a un área remota y no pudo asistir dentro del plazo requerido.

Entre el grupo control, 32 niños todavía tenían tos crónica en el día 56. De estos 32 niños, 21 asistieron a la revisión de estudio recomendada.

De los 11 niños restantes, tres se perdieron en el seguimiento después del día 56, dos cancelaron sus citas repetidamente y en ambos casos el niño finalmente dejó de toser, los padres de otros tres niños decidieron no aceptar la cita, y tres padres buscaron especialistas de forma independiente para el manejo de la tos de sus hijos en otro lugar.

Para el día 56, 33 (58%) de 57 niños del grupo intervención tuvieron resolución de la tos en comparación con 23 (40%) de 58 en el grupo control. La resolución de la tos para el día 56 fue desconocida en 12 (21%) niños del grupo de intervención y en 13 (22%) del grupo control.

Usando ITT (suponiendo conservadoramente que los niños cuyo estado de la tos al día 56 era desconocido tenían tos persistente), la diferencia de riesgo absoluto (DR_abs) fue del 18,3% (IC 95% 0,3–36,2) y el número de tratamientos necesarios para obtener un beneficio fue de cinco (IC 95%: 3-364).

El OR ajustado para predecir la resolución de la tos fue de 1,5 (IC 95% 1,3 - 1,6), a favor del grupo de intervención. Repitiendo el análisis con un estado de tos desconocido al día 56 clasificado como resuelto, el OR ajustado fue de 1,4 (IC 95% 1,0 - 2,0) a favor del grupo de intervención. En el análisis por protocolo, el OR ajustado para la resolución de la tos fue de 1,7 (IC 95% 1, - 2,2) a favor del grupo de intervención.

Se evaluó la eficacia de un algoritmo de manejo de la tos basado en evidencia para lograr la resolución de la tos en 115 niños poco después de la transición de la etapa aguda a la etapa de tos crónica de su enfermedad.

En comparación con el grupo control, los niños del grupo de intervención tuvieron 1,5 veces más probabilidades de haber dejado de toser 56 días después de la consulta inicial a un servicio de salud.