Representa más del 50% de las lesiones de la rodilla | 09 JUN 20

Rotura del ligamento cruzado anterior

El tipo de resolución inicial depende de muchos factores, entre ellos el nivel de actividad deportiva
Autor/a: Volker Musahl, Jon Karlsson N Engl J Med 2019;380:2341-8.
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Caso clínico

Una alumna de secundaria de 18 años presentó un esguince agudo en la rodilla mientras jugaba baloncesto con amigos. Ella informa que tiene la rodilla hinchada y dolor en la zona medial. En el examen clínico, tiene movimiento limitado, derrame palpable, sensibilidad sobre la línea media de la articulación y prueba de Lachman positiva (aumento de la traslación tibial anterior con un punto final suave). ¿Cómo evaluaría y trataría a este paciente?

 

El problema clínico

Las roturas del ligamento cruzado anterior (LCA) representan más del 50% de las lesiones de la rodilla y afectan a más de 200000 personas en los Estados Unidos cada año, con costos directos e indirectos superiores a $ 7 mil millones anuales.1

Los jóvenes que participan en altos niveles de competencia están en particular riesgo. El 40% de las lesiones se atribuyen a mecanismos sin contacto que involucran pivotar, cortar o saltar.1

Las lesiones del LCA se asocian con varios factores de riesgo modificables y no modificables, incluido el sexo femenino2 (con un riesgo tres veces mayor que el asociado con el masculino), la edad temprana (con un pico de 16 a 18 años) y una participación más temprana, más intensa y más frecuente en el deporte.3

Las variaciones en la morfología ósea, el control neuromuscular, el perfil genético y el entorno hormonal pueden desempeñar un papel.4,5

Una revisión sistemática reciente y un metanálisis de la lesión del LCA reportaron una incidencia de 0.08 en atletas femeninas y 0.05 en atletas masculinos por 1000 exposiciones, con el fútbol presentando el mayor riesgo de lesión de LCA en atletas femeninas (1.1% por temporada) y fútbol en atletas masculinos (0.8% por temporada) .5

Las lesiones de LCA a menudo se complican por la lesión concomitante del ligamento colateral medial (19 a 38%) y lateral (20 a 45%) o desgarros meniscales mediales (0 a 28%).6

Estrategia y evidencia

> Valoración y diagnóstico

Los pacientes con desgarros del LCA generalmente presentan una lesión aguda, a veces con un "estallido" asociado, una sensación de desgarro, el inicio inmediato del derrame o cualquier combinación de los mismos. Varias maniobras son útiles en el diagnóstico cuando se sospecha una lesión del LCA en el examen físico.

En la prueba del cajón anterior, el examinador mueve la tibia hacia adelante con respecto al fémur, con la rodilla del paciente a 90 grados de flexión y los pies planos; la translocación anterior excesiva indica una prueba positiva.

Las mejores pruebas son la prueba de Lachman y la prueba de cambio de pivot, que han reportado sensibilidad de 0.87 y 0.49 respectivamente y especificidad de 0.97 y 0.98.7 La prueba de cambio de pivot es una prueba dinámica de la laxitud rotatoria de la rodilla que produce subluxación y reducción (se siente como un "clunk") de la meseta tibial lateral.8

Se ha realizado una prueba cuantitativa de cambio de pivot, en la que se mide la traducción de la meseta lateral o la aceleración tibial validado en un ensayo clínico y puede usarse para evaluar lesiones concomitantes de tejidos blandos.9,10

Aunque la radiografía simple suele ser el primer paso diagnóstico después del examen físico para descartar fractura, dislocación o ambas, la resonancia magnética (RMN) se recomienda como parte de la evaluación diagnóstica, dada su alta sensibilidad y especificidad (97% y 100%, respectivamente) para la detección de la lesión del LCA.11,12

La resonancia también se puede utilizar para identificar el daño asociado al menisco, la articulación, el cartílago y ligamentos colaterales, cualquiera de los cuales, si está presente, influirá en el enfoque del tratamiento.6

> Tratamiento

La reconstrucción del LCA se ha recomendado tradicionalmente para la restauración de la laxitud antero-posterior y rotatoria de la rodilla en jóvenes sanos con el deseo de practicar deportes pivotantes (como esquí alpino, béisbol, baloncesto, fútbol, ??handball, hockey, lacrosse, fútbol y tenis) a un nivel altamente competitivo.13

Sin embargo, en un ensayo aleatorizado con pacientes jóvenes activos que comparó los resultados de reconstrucción temprana del LCA (es decir, dentro de las 10 semanas posteriores a la lesión) con reconstrucción tardía (con la inclusión de la rehabilitación estructurada en ambos grupos), no se informaron diferencias en los puntajes promedio en cuatro subescalas del puntaje de resultado de lesión de rodilla y osteoartritis (KOOS - Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score): dolor, síntomas de inestabilidad, función en deportes y recreación, y calidad de vida relacionada con la rodilla.14

Tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en los puntajes en estas subescalas del KOOS a los 5 años15 o en la incidencia de desgarros meniscales que requieren cirugía o la incidencia de artritis confirmada radiográficamente.15,16

Muchos pacientes eran atletas de alto nivel, con un puntaje medio de actividad de Tegner de 9, que indica participación atlética competitiva (los puntajes varían de 0 a 10, con un puntaje de 0 que indica baja por enfermedad o discapacidad, un puntaje de 5 que indica participación en deportes recreativos, y un puntaje de 10 que indica la participación en deportes competitivos a nivel profesional). 17

Sin embargo, el ensayo fue relativamente pequeño (con un total de 121 pacientes) y excluyó a los pacientes que tenían lesiones completas del ligamento colateral o defectos de cartílago de espesor total o que requerían fijación meniscal.15,16

Además, la mitad de los pacientes en el grupo de reconstrucción opcional persiguió la reconstrucción tardía del LCA, y los tratados sin cirugía tuvieron una mayor laxitud de la rodilla y más lesiones de menisco en el seguimiento final (13 frente a 1) que los tratados quirúrgicamente.

En otro informe, un análisis de pares emparejados que involucró a 50 atletas de alto nivel que se sometieron o no a la reconstrucción del LCA, los que tuvieron reconstrucción tuvieron menos laxitud de la rodilla que los que no la tuvieron, pero por lo demás no hubo diferencias estadísticamente significativas en la clínica, los resultados o los costos.18

Aunque se carece de evidencia de alto nivel a favor de la cirugía, se recomienda la cirugía como tratamiento inicial para los atletas de alto nivel (puntaje de actividad Tegner de 10).

> Tratamiento no quirúrgico

La terapia no quirúrgica implica 3 meses de fisioterapia supervisada; antiinflamatorios; entrenamiento de rango de movimiento; fortalecimiento gradual de los cuádriceps, isquiotibiales, abductores de cadera y músculos centrales; y un retorno progresivo a la actividad.

Se recomienda reevaluar de 6 a 12 semanas después de la lesión inicial para valorar la efectividad de la rehabilitación y considerar la necesidad de una reconstrucción tardía del LCA.19 No se ha demostrado que los aparatos funcionales brinden una restauración adecuada de la estabilidad.20,21

Estrategias quirúrgicas

> Momento de la cirugía

Una revisión sistemática que incluyó a 3583 pacientes de estudios observacionales sugirió que no había diferencias estadísticamente significativas en las medidas de resultado subjetivas u objetivas relacionadas con el momento de la cirugía de LCA.22 Sin embargo, el momento de la cirugía puede afectar el desarrollo y la gravedad del daño relacionado con los tejidos blandos.

Un estudio retrospectivo en el que la reconstrucción temprana de LCA (es decir, dentro de las 12 semanas posteriores a la lesión) se comparó con una reconstrucción posterior que mostró mayores tasas de daño meniscal medial y del cartílago tibiofemoral medial en el grupo que recibió tratamiento posterior.23

De manera similar, otro estudio observacional que incluyó más de 5000 pacientes mostró que el riesgo de cirugía meniscal medial era dos veces mayor cuando la reconstrucción del LCA se retrasaba más de 5 meses después de la lesión y seis veces más alta si se demoraba más de 1 año; estos riesgos parecían ser mayores entre los pacientes menores de 17 años.11

Se ha planteado la hipótesis de que restaurar la laxitud antero-posterior y rotatoria de la rodilla puede prevenir la inestabilidad posterior y el daño resultante al cartílago articular, el menisco o ambos. La guía basada en la evidencia de la Academia Estadounidense de Cirujanos  Ortopédicos sobre el tratamiento de las lesiones del LCA24 recomienda 12 semanas de tratamiento no quirúrgico para la rotura aguda aislada del LCA seguida de una reevaluación de la necesidad de cirugía.11

Cuando se indica la reconstrucción del LCA, las pautas recomiendan que la cirugía sea realizada dentro de los 5 meses posteriores a la lesión para evitar la inestabilidad recurrente y el daño adicional resultante en el menisco, el cartílago articular o ambos.24

> Complicaciones de la reconstrucción del LCA

La complicación más común de la reconstrucción del LCA es la infección de la herida superficial, que ocurre en menos del 1% de los pacientes. Las complicaciones menos comunes incluyen infección articular profunda y hemartrosis postoperatoria, y esta última a veces resulta en la inhibición del cuádriceps (incapacidad contraer activamente el músculo cuádriceps).25, 26

La pérdida de movimiento también puede ocurrir como resultado de un posicionamiento incorrecto del injerto (el más común error quirúrgico) o artrofibrosis (formación de tejido cicatricial excesivo dentro de la articulación y en los tejidos blandos circundantes, lo que lleva a una restricción dolorosa del movimiento articular).

> Técnica quirúrgica

Los ensayos aleatorizados de reconstrucción primaria del LCA han demostrado que los autoinjertos de los isquiotibiales (los tendones de los músculos semitendinoso y gráciles) y el tendón rotuliano tienen resultados similares, informados por los pacientes e incidencias de osteoartritis postoperatoria en la radiografía.11,16, 27

El tendón del cuádriceps es otra fuente potencial de injerto y se asocia con menos daño en el sitio de la inserción del tendón que los injertos del tendón rotuliano y con resultados similares informados por el paciente.28

En comparación con los autoinjertos, los aloinjertos tienen costos más altos y tasas más altas de falla del injerto y ruptura repetida del LCA, particularmente en atletas jóvenes.29 Como tal, los autoinjertos siguen siendo la fuente preferida.11, 30 Tanto la reconstrucción de un solo paquete o doble, que involucran ambos paquetes anatómicos del LCA, puede ser utilizado en la reconstrucción del LCA.11,27,31

El riesgo de revisión de la reconstrucción del LCA es menor con la reconstrucción de paquete doble (2%) que con la reconstrucción de paquete simple (3.2%)31, pero la reconstrucción de paquete único es menos costosa.30, 32

Los resultados de los ensayos aleatorios sugieren que la elección del túnel quirúrgico, la técnica de perforación (transtibial versus anteromedial) no está asociada con una diferencia estadísticamente significativa en los resultados clínicos.

Los resultados de los ensayos aleatorios sugieren que la elección de la técnica quirúrgica de perforación del túnel (portal transtibial versus portal anteromedial) no está asociada con una diferencia estadísticamente significativa en resultados clínicos.33, 34

 

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