Complicaciones de afecciones pediátricas graves en Emergencias

La evaluación oportuna, la estabilización y el manejo óptimo de las condiciones graves son los principales objetivos de los departamentos de emergencias (DEs). Para afecciones graves como sepsis y apendicitis, el tratamiento oportuno y efectivo reduce el riesgo de complicaciones y la morbilidad.^1-4

Medir complicaciones en un amplio conjunto de médicos e instituciones proporcionaría un medio para comparar el rendimiento del sistema de salud, determinar los factores de riesgo de malos resultados y dirigir los esfuerzos hacia la asignación adecuada de recursos para las condiciones de mayor riesgo.

Las condiciones muy graves en los niños son poco frecuentes, lo que dificulta la medición precisa de las tasas de complicaciones.⁵ La infraestructura para la investigación y la medición de calidad varía considerablemente entre las instituciones.⁶ La infraestructura para medir e informar la calidad de la atención es menos común en los centros rurales y no académicos; por lo tanto, la comprensión más actual de las tasas de complicaciones se basa en datos de centros académicos urbanos, que pueden no reflejar los resultados a nivel nacional.^7-9

La medición de resultados y complicaciones de las enfermedades también es un desafío cuando los pacientes visitan más de una institución durante el episodio de enfermedad, ya que los pacientes pueden perderse durante el seguimiento.¹⁰

Las bases de datos de reclamos basadas en población proporcionan un medio para medir los resultados de DEs de todo tipo y de episodios de enfermedad que abarcan múltiples instituciones.¹¹ Tales enfoques superan las limitaciones de la medición tradicional de datos clínicos que dependen de la recopilación de información de pequeñas cohortes de pacientes e instituciones.

Para medir las complicaciones de las enfermedades utilizando datos de reclamos, las definiciones de las complicaciones tendrían que desarrollarse en base a los diagnósticos, procedimientos y recursos utilizados. Actualmente, no existe una lista concisa, utilizable y validada de complicaciones específicas de cada condición medibles a través de datos de reclamos.

El objetivo del presente trabajo fue definir una lista de complicaciones a corto plazo específicas de la condición, medibles a partir de datos de reclamos, en un conjunto de diagnósticos de emergencia pediátricos graves, sin tener en cuenta la capacidad de prevención.

Para centrar esta investigación, se seleccionaron condiciones pediátricas graves que pudieran ser sensibles a la puntualidad del diagnóstico. Luego se midieron las complicaciones entre los DEs de 2 estados y se comparó la utilización de recursos entre niños con y sin complicaciones de la enfermedad para proporcionar evidencia de la validez de las definiciones de complicaciones.

Se realizó un estudio de cohorte basado en población de consultas al DE en 2 estados entre niños menores de 18 años. Se utilizó la base de datos del Proyecto de Utilización de Servicios de Salud del Departamento de Emergencias Estatal y las Bases de Datos de Pacientes Hospitalizados a Nivel Estatal (colectivamente Bases de Datos Estatales, BDE) de Maryland (enero de 2013 a septiembre de 2015) y Nueva York (enero de 2011 a septiembre de 2013).

En cada estado las consultas de octubre a diciembre no se incluyeron para permitir la evaluación precisa de los resultados de utilización posteriores a la consulta durante esos meses. Las BDE capturan todas las consultas estatales en los DEs e incluyen información estandarizada sobre demografía, disposición, diagnóstico, y facturación al momento de la consulta.

Las BDE también incluyen identificadores para permitir el seguimiento de los pacientes entre diferentes consultas e instalaciones.¹² Los 2 estados tienen una población de 5.6 millones de niños geográfica, racial y étnicamente, diversas.¹³

Se analizó la primera consulta al DE de cada paciente con diagnóstico de una condición grave. Estas condiciones fueron seleccionadas para representar un espectro de severidad, frecuencia y complejidad de diagnósticos en los que la atención de emergencia óptima reduce el riesgo de complicaciones, conocidas como condiciones sensibles a emergencias. Dado que no existe una lista consensuada de tales condiciones para niños, se adaptó una lista destinada a adultos.⁴⁹

Los diagnósticos que en niños son extremadamente raros (como el infarto de miocardio) o mal definidos fueron eliminados. Se agregaron condiciones consideradas sensibles a retrasos en el diagnóstico en niños (como invaginación o cetoacidosis diabética de nueva aparición).

Se decidió no incluir condiciones que son importantes y graves pero para las que los códigos de diagnóstico carecen de especificidad para la identificación de caso (como la neumonía).⁵⁰

La lista no pretendió ser integral, si más bien representó una muestra de condiciones que probablemente serían sensibles a emergencia en niños. De la lista inicial de condiciones, se excluyó cualquiera con menos de 104 consultas al DE durante el período de estudio. Este número fue necesario para lograr un IC 95% no mayor a 10 puntos porcentuales de la tasa de complicaciones estimada.

> Selección de participantes

Los casos se identificaron mediante los códigos diagnósticos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena revisión, Modificación clínica (CIE-9-MC), utilizados previamente en estudios de validación de códigos o para búsqueda de casos. Para ciertas condiciones, los niños son hospitalizados uniformemente; los autores identificaron dichas condiciones como aquellas con tasas de hospitalización > 80% (ej., sepsis).

Para las condiciones identificadas (apendicitis, sepsis, cetoacidosis diabética, invaginación, torsión testicular, celulitis orbitaria, mastoiditis, artritis séptica, torsión de ovario, meningitis bacteriana, empiema, encefalitis, accidente cerebrovascular, embarazo ectópico, miocarditis, síndrome compartimental) que requieren hospitalización para cumplir con la definición de caso, se excluyeron del análisis los niños que no fueron hospitalizados según su codificación para mejorar la especificidad de la identificación del caso.

Para los pacientes con cetoacidosis diabética, hubo más interés en los debuts diabéticos en los que el diagnóstico es más desafiante, por lo que se incluyeron solo pacientes sin antecedentes diagnósticos de cualquier condición diabética en la BDE.

El mismo paciente podía aparecer en el estudio más de una vez si tenía más de una condición de estudio; los autores sólo incluyeron la primera consulta para una condición particular para no identificar erróneamente las consultas por complicaciones como consulta índice.

Se excluyeron los pacientes derivados para quienes no había datos de la institución receptora, ya que no se podía determinar un diagnóstico final o evaluar la presencia de complicaciones.

> Variables

Las características de la consulta se obtuvieron de los campos de la base de datos. Ante una o más derivaciones, se determinaron las características del DE final, asumiendo que es donde ocurrió el cuidado definitivo.

Las características a nivel del DE incluyeron ubicación en Maryland o Nueva York y ubicación urbana-rural. Las características a nivel de consulta incluyeron la edad del paciente (<1, 1-4, 5-7, 8-11 y > 11 años), sexo, raza, etnia, nivel socioeconómico, y presencia de una condición crónica compleja (CCC).⁵¹ Para evaluar el estado socioeconómico, se utilizó el cuartil de la mediana de ingresos según el código postal del paciente.⁵²

Se evaluó la presencia de CCC determinando si aparecía algún diagnóstico de CCC, según lo definido por Feudtner y col., en la BDE en una consulta previa para un paciente determinado.⁵¹ Las CCC incluyeron condiciones crónicas, graves e incapacitantes, como tumores malignos y trastornos neuromusculares.

Se determinó la incidencia de cada afección grave dividiendo el número de casos de primera vez por el número total de niños en riesgo-años.

Los niños en riesgo-años se determinaron totalizando las poblaciones infantiles de los estados (edad < 18 años) para cada año de datos utilizando el censo nacional.¹³ Se restó un 25% a los datos finales anuales para cada estado dado que no se incluyeron los últimos 3 meses de consulta.

> Resultados

Los resultados incluyeron complicaciones específicas de la condición y medidas de utilización. Las complicaciones se definieron antes del análisis de datos mediante revisión de la base de evidencia y por consenso entre los investigadores del estudio.

Para desarrollar las definiciones de complicación específica de la condición, 2 investigadores primero desarrollaron un esquema general de los tipos de resultados que complican cada condición; por ejemplo, la perforación es una complicación conocida de la apendicitis; las convulsiones de la meningitis bacteriana.

Las complicaciones incluyeron procedimientos que son indicados frecuentemente pero que representan un curso complicado de enfermedad, como el tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico, o la orquiectomía en lugar de la detorsión en la torsión testicular.

Las complicaciones fueron elegidas sin tener en cuenta la posibilidad de prevención, ya que el objetivo fue identificar resultados que los pacientes vieran como un peor curso de enfermedad que en los casos sin complicaciones.

A continuación, el autor principal especificó el diagnóstico, el procedimiento y los códigos de disposición asignados a cada resultado. Para incluir tanto como fuera posible los resultados complicados, se generó una lista de todos los procedimientos realizados durante las consultas al DE para cada afección; los procedimientos perdidos en el mapeo inicial se agregaron a la lista de códigos de definición de complicaciones.

Una vez desarrollado el borrador de la lista de diagnóstico específico, procedimiento, y códigos de disposición, el mismo fue revisado por cada autor del estudio individualmente, y por un revisor externo adicional, incluyendo 4 médicos especialistas en medicina de emergencia pediátrica y 1 pediatra académico y experto en seguridad de tres instituciones.

Todos estuvieron cegados a las tasas de complicaciones que los procedimientos elegidos pudieran identificar. Para llegar a definiciones de complicaciones finales lo más específicas posible, los procedimientos sin aprobación unánime fueron eliminados de la lista de resultados.

Los resultados específicos de la condición se especificaron mediante múltiples campos de datos: (1) diagnósticos de la CIE-9 en o después de la consulta índice, (2) procedimientos del CIE-9 o de terminología procesal actuales realizados durante o después de la consulta índice, (3) y campos específicos de la BDE como disposición.

Para evaluar la validez de las definiciones de complicaciones, se comparó la utilización entre niños con y sin complicaciones. Las medidas de utilización incluyeron tasa de hospitalización (para la consulta índice), duración de la internación ([DI], para aquellos hospitalizados) y cargos (combinando gastos del DE y hospitalarios).

La DI y los cargos hospitalarios fueron determinados para la consulta índice, y por separado para todas las consultas con inicio dentro de los 30 días posteriores a la consulta índice.

Para cada condición, también se determinó la mediana de la cantidad de consultas dentro de los 30 días posteriores a la consulta índice y las tasas de consultas acumuladas de 1 a 90 días después del alta índice, estratificadas según si ocurrió una complicación. Las nuevas consultas se definieron como la visita a un servicio de urgencias u hospitalización después del alta índice.

>Análisis

La demografía se informó por condición. Los resultados específicos por condición se incluyeron si ocurrieron durante la consulta índice. Las consultas que finalizaron después de los 30 días del período de ventana se incluyeron en el cálculo, pero fueron poco frecuentes, comprendiendo el 2,2% de las consultas. Se informaron las tasas de resultado específicas de condición utilizando proporciones e ICs 95% binomiales exactos.

Los cargos totales y la DI se informaron utilizando medianas y rangos intercuartílicos (RIC); las tasas de hospitalización se informaron utilizando proporciones. Los pacientes que murieron en las consultas índice fueron excluidos de estos cálculos, ya que en general tenían muy poca utilización de recursos.

Para determinar si las medianas de la DI y de los cargos específicas de la condición diferían entre los pacientes con y sin complicaciones, se utilizaron regresiones medias univariables por separado con IC 95%  y valores de P para cada condición.

Las diferencias en las tasas de hospitalización se determinaron usando la prueba exacta de Fisher. Los valores de P con un alfa de 2 lados de 0,05 se consideraron significativos.