Anticoagulantes directos para tratar y prevenir | 20 OCT 19

Tromboembolismo en pacientes con cáncer

¿Cuál es el anticoagulante óptimo y la duración más adecuada de la anticoagulación en estos pacientes?
Autor/a: A.B. Song, R.P. Rosovsky y colaboradores Vascular Health and Risk Management 2019:15 175–186
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal

Introducción

El tromboembolismo venoso (TEV) es una causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes con cáncer. Mientras que la anticoagulación para el TEV asociado al cáncer se limitó a los antagonistas de la vitamina K (AVK) y heparina durante varias décadas, como una nueva opción terapéutica recientemente han surgido los anticoagulantes orales directo (ACOD).

Debido a que ningún agente ha demostrado superioridad constante sobre los demás en el manejo de estos pacientes, el clínico debe considerar cuestiones como la eficacia del agente para prevenir la recurrencia del  TEV, el riesgo de sangrado, las interacciones con los tratamiento anticancerosos, la vía de administración, el costo financiero y la utilidad del monitoreo.

De este modo, la decisión sobre la anticoagulación óptima es compleja y específica para cada paciente. Independientemente de la elección del agente, la anticoagulación es más difícil en los pacientes con cáncer. Estos pacientes muestran mayores tasas de TEV y de las tasas de complicaciones hemorrágicas con la anticoagulación en comparación con los pacientes no cancerosos.

Durante más de una década, la heparina de bajo peso molecular (HBPM) ha sido el tratamiento estándar del TEV asociado al cáncer, ya que demostró tasas más bajas de recurrencia del TEV, comparada con la warfarina. Sin embargo, la terapia con HBPM es más costo0sa. Por otra parte, las inyecciones frecuentemente impactan en la calidad de vida, lo que puede reducir la adherencia del paciente.

En los últimos años, los ACOD, que incluyen un inhibidor directo de la trombina, el dabigatrán y los inhibidores directos del factor Xa, apixaban, edoxaban y rivaroxaban, han surgido como agentes estándar para el tratamiento del TEV en la población no cancerosa. Estudios importantes demuestran la no inferioridad con respecto a la warfarina. En consecuencia, estos agentes son una alternativa atractiva a la HBPM para tratar pacientes con cáncer.

Además de la anticoagulación inicial para el TEV en los pacientes con cáncer, también es importante considerar la anticoagulación para la profilaxis primaria y la anticoagulación extendida más allá de los 6-12 meses iniciales del tratamiento.

En los pacientes con cáncer, los ACOD han llamado la atención por su posible utilidad como profilaxis primaria en pacientes de alto riesgo, junto con el uso estratégico de los puntajes de predicción clínica.


Tromboembolismo y dificultades específicas de la población con cáncer

Si bien las tasas varían dependiendo de varias características relacionadas con el pacientes y la malignidad, el TEV es común en la población con cáncer. La malignidad representa el 20-30% de los eventos iniciales del TEV, mientras que el TEV ocurre en casi el 20% de los pacientes con cáncer.

Los tratamientos contra el cáncer, incluidas las quimioterapias citotóxica, dirigida y hormonal, la radioterapia y la cirugía, pueden aumentar aún más el riesgo de TEV, el que en total es 4 a 7 veces más elevado en los pacientes sin cáncer.

En los pacientes con cáncer, no solo aumenta el riesgo de TEV sino que los pacientes con TEV tienen más hospitalizaciones, mayor tasa de enfermedad metastásica y peor tasa de supervivencia general en comparación con los pacientes con cáncer sin TEV, con múltiples tipos de tumores. El TEV es la segunda causa más importante de muerte en pacientes con cáncer, solo superada por la malignidad en sí.

El estímulo trombofílico de la malignidad puede ser extremadamente difícil de controlar en algunos pacientes con cáncer, incluso con niveles de anticoagulación terapéuticos.

Aunque en el manejo del TEV, frecuentemente la anticoagulación es efectiva en pacientes con cáncer, las complicaciones de la anticoagulación son más frecuentes y severas en esta población. Los pacientes con cáncer tienen una tasa 3-4 veces mayor de recurrencia del TEV que los pacientes sin cáncer.

Los pacientes con cáncer anticoagulados también tienen 2-3 veces mayores tasas de hemorragia mayor comparados con los pacientes sin cáncer anticoagulados. Estos hallazgos pueden estar relacionados con interacciones farmacológicas con los medicamentos dirigidos contra el cáncer, las náuseas, una ingesta oral deficiente, trombocitopenia, trastornos metabólicos que afectan el nivel de la anticoagulación, costo y acceso a la atención médica.


HBPM para el tratamiento del cáncer asociado a TEV

Durante más de una década se han establecido pautas de consenso para el uso de la HBPM como el estándar de atención para el tratamiento inicial del TEV asociado al cáncer. Se ha demostrado que la HBPM reduce la recurrencia del TEV comparada con los la AVK, pero puede aumentar el riesgo de hemorragia mayor. Dos ensayos que compararon la HBPM con la warfarina para el TEV asociado al cáncer tuvieron resultados dispares.

Debido a las diferencias en los resultados de importantes estudios, y a pesar de las pautas de consenso de sociedades profesionales que recomiendan la HBPM, el tratamiento indefinido con HBPM ha hallado muchos obstáculos y la adherencia del paciente y del prestador es subóptima.

Esto puede deberse en parte al menor costo y facilidad de administración oral de los anticoagulantes orales directos, por la preferencia del paciente y del prestador para evitar el dolor, los hematomas y, los hematomas motivados por la inyección de HBPM, lo que también influye en la elección en el mundo real. La mediana de la duración del tratamiento con HBPM también es menos de la mitad que con warfarina y rivaroxabán. Se requieren opciones de anticoagulantes seguros y efectivos para pacientes con cáncer.


Anticoagulantes orales directos para el tratamiento del cáncer asociado ah TEV

Los resultados de importantes estudios muestran la no inferioridad de los ACOD con relación a la warfarina en la prevención de la recurrencia del TEV, así como para disminuir las tasas de sangrado en la población general. A su vez, los ACOD han reemplazado a la warfarina como el estándar de atención para el tratamiento del TEV en la mayoría de los pacientes sin cáncer.

Cada uno de los ensayos fundamentales que establecen a los ACOD como el estándar de atención para el tratamiento del TEV en la población no cancerosa, contiene solo un pequeño subconjunto de pacientes con cáncer.

Un metaanálisis de 6 de estos ensayos clínicos en fase III de pacientes con cáncer hallaron una recurrencia del TEV significativamente menor en el grupo ACOD que en el grupo que recibió AVK, con un riesgo similar de sangrado significativo, mientras que otro metaanálisis que examinó la misma subpoblación de pacientes con cáncer de esos 6 ensayos no halló una reducción importante de la recurrencia del TEV.

Estos metaanálisis pueden no ser generalizables para la población con cáncer, ya que varios de los ensayos no incluyeron pacientes con cáncer activo, y no tienen datos sobre el tipo y el estadio del cáncer, como tampoco se describió el uso de los tratamientos anticancerosos. A pesar de estas limitaciones, los resultados de estos análisis de subgrupos sugieren que los ACOD pueden ser apropiados para pacientes con cáncer, o al menos para ciertos grupos de pacientes con cáncer.

Para estudiar directamente la población con cáncer se han hecho varios estudios multicéntricos controlados y aleatorizados que comparan a los inhibidores directos del Xa con la HBPM para el tratamiento inicial de cáncer asociado a TEV (Hokusai VTE Cancer y ADAM VTE).


Elegir entre ACOD y otros anticoagulantes para el tratamiento del TEV

A medida que se publican nuevos datos, las estrategias para el manejo del cáncer asociado al TEV evolucionaron rápidamente. Los ACOD representan una alternativa atractiva a la bien establecida HBPM, ampliando el arsenal de anticoagulantes estudiados en pacientes con cáncer. Al momento de escribir este trabajo, la mayoría de las pautas de consenso aún favorecían a la HBPM pero, dicen los autores, esto está empezando a cambiar.

En 2018, la International Society for Thrombosis and Haemostasis se convirtió en el primer organismo importante en sugerir el uso de los ACOD para pacientes con cáncer y diagnóstico de TEV agudo, bajo riesgo de sangrado y sin interacciones farmacológicas con la terapia sistémica actual.

Hoy en día, las pautas de la National Comprehensive Cancer Network recomiendan el rivaroxabán como opción de monoterapia, el apixaban "para los pacientes que se niegan a recibir la HBPM o tienen razones para evitarla " y, el edoxaban para después de un tratamiento inicial con heparina.

Para fines de 2019 se esperan los resultados de la nueva guía la American Society of Hematology. Es importante tener en cuenta que mientras los ACOD son favorables en muchos sentidos (dosis fija sin monitoreo de laboratorio, menos interacciones con las terapias para el cáncer, vía de administración oral), no significa que serán universalmente preferidos para todos los pacientes con cáncer.

El aspecto principal de los ACOD que los hace atractivos respecto de la HBPM es la administración oral.

 

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