Cierre del muñón apendicular

La apendicectomía laparoscópica (AL) está siendo progresivamente aceptada como el tratamiento de elección para la apendicitis aguda en la población pediátrica [1,2]. Los beneficios de la AL sobre el tratamiento abierto incluyen una recuperación más rápida, menor dolor postoperatorio, reducción de las infecciones de la herida, hospitalización más corta y retorno completo más temprano a las actividades diarias [3].

No obstante, a pesar de esos beneficios, la AL no carece de complicaciones; en particular, una desventaja significativa de la laparoscopia es la mayor prevalencia reportada de abscesos intraabdominales [4].

Por otro lado, se considera que la incidencia de complicaciones postoperatorias es mayor cuando la apendicitis está complicada por perforación y/o peritonitis [5,6]. La bibliografía más reciente confirmó que la gravedad de la apendicitis es el factor de riesgo principal para el desarrollo de una complicación infecciosa [7].

Hay distintas variaciones técnicas que pueden potencialmente afectar el resultado de la AL, incluyendo el uso de técnicas con un único puerto versus multi-puerto [8,9], y el método utilizado para el cierre del muñón apendicular [10].

Aunque la técnica quirúrgica de la AL está bien establecida, existe aún controversia en relación con el cierre del muñón. Las endoengrampadoras (endostaplers [ES]) y las ligaduras con lazo interno (endoloop [EL]) son los métodos adoptados más frecuentemente para cerrar la base del apéndice [11,12].

En la actualidad, algunos autores recomiendan el uso rutinario de los ES para evitar el riesgo de filtración en el muñón apendicular, mientras que otros recomiendan los EL como una alternativa económica, flexible y segura [11-15].

Se cree que la incidencia de complicaciones postoperatorias, tales como los abscesos intraabdominales, es mayor con el uso de los EL para el cierre del muñón apendicular, especialmente en casos de apendicitis complicada [5].

Más recientemente, van Rossem y col. [7], declararon que el tipo de cierre del muñón apendicular, ya sea con EL o ES, no ha tenido un efecto sobre el desarrollo de las complicaciones infecciosas postoperatorias. La forma de elección (gold standard) para el cierre del muñón permanece en debate.

Por esa razón, los autores de este trabajo decidieron realizar un estudio multicéntrico internacional para comparar los resultados de la AL utilizando EL o ES para el cierre del muñón, en niños con apendicitis aguda complicada con perforación.

Se revisó retrospectivamente los registros de 708 pacientes que fueron sometidos a AL por apendicitis complicada en 5 centros internacionales de cirugía pediátrica sobre un período de 5 años (enero 2011 – diciembre 2016). Los datos de los pacientes fueron extrapolados de las bases de datos de cada uno de los centros participantes.

Sólo se incluyó en el estudio los casos de apendicitis complicada, con perforación del apéndice y peritonitis difusa o localizada. Los criterios de exclusión incluyeron apendicitis flegmonosa y abscesos o masas apendiculares. Los datos fueron agrupados de acuerdo con el método de cierre del muñón: EL vs ES. La técnica utilizada para el cierre del muñón apendicular (EL o ES) fue elegida basado en la preferencia personal del cirujano actuante.

Los dos grupos fueron comparados en relación con la incidencia de complicaciones intra y postoperatorias, duración de la cirugía, duración de la estadía hospitalaria, tasas de reoperaciones y readmisiones, costos de los suministros, y costos de las reoperaciones/readmisiones. Las complicaciones intraoperatorias incluyeron a las complicaciones relacionadas con los accesos, tales como lesiones de órganos y sangrado intraperitoneal.

Las complicaciones postoperatorias fueron evaluadas de acuerdo con el sistema de clasificación de Clavien-Dindo [16], e incluyeron el sangrado de la pared abdominal, formación de abscesos intraabdominales, infección de la herida, íleo postoperatorio y obstrucción del intestino delgado.

A todo paciente con características clínicas sugestivas de una colección intraabdominal se le realizó una ecografía abdominal y, si se confirmaba, se comenzó con antibióticos o preparación para drenaje guiado por ecografía o tomografía computada (TC) y, en caso de fracaso, para drenaje quirúrgico.

En todos los casos, los pacientes fueron egresados cuando estaban afebriles, el dolor manejado con analgésicos orales y la ingesta oral era estable.

Se calculó el costo promedio de los suministros para la AL en ambos grupos, considerando todos los suministros usados para la operación.

Además del dispositivo específico empleado para el cierre del muñón (EL o ES), se incluyeron los costos de todos los materiales descartables utilizados para la cirugía, incluyendo los trócares descartables, el dispositivo de sellado usado para la esqueletización del mesoapéndice y los drenajes. Para calcular el costo total, el precio del ES fue fijado en € 378,50, y el precio del EL en € 32,50, para la evaluación de la diferencia sobre los costos directos de la operación.

También se calculó el costo promedio de las reoperaciones/readmisiones, incluyendo los costos de la cirugía y de la hospitalización. Este estudio recibió la autorización apropiada del Institute Review Board.

Los análisis estadísticos fueron llevados a cabo usado el programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences, Chicago, IL), versión 13.0. Los datos demográficos fueron comparados usando la prueba t de Student. La prueba de c² o la exacta de Fisher, fueron usadas para analizar la incidencia de las complicaciones. La significación fue definida como una p < 0,05.

> Técnica quirúrgica

La AL fue realizada usando la técnica de 3 trócares, un trócar de 5 o 10 mm colocado umbilicalmente para el puerto de la cámara y dos trócares de 5 mm colocados en fosa ilíaca izquierda y por encima del pubis. El mesoapéndice fue disecado, dependiendo de la preferencia del cirujano, con un sistema de sellamiento tisular bipolar (LigaSure), o usando tecnología de fusión térmica (MiSeal, Microline).

En el grupo de EL, los lazos fueron colocados sobre la base del apéndice y éste fue seccionado entre los lazos. El uso de uno o dos lazos proximales y un lazo distal fue el método estándar.

En el grupo de ES, se colocó un trócar de 12 mm en la fosa ilíaca izquierda para la engrampadora. El ES fue disparado en la base del apéndice con cartuchos azules y hojas de corte de 35 o 45 mm. En el caso de inflamación del ciego, la engrampadora fue disparada tomando un borde  de ciego sano. En los últimos 4 pacientes, se adoptó un ES de 5 mm de diámetro.

El apéndice fue extraído luego colocándolo en una bolsa descartable para espécimen, a través del puerto de mayor tamaño. Se realizó irrigación y aspiración local de los fluidos intraabdominales cuando había líquido purulento en el abdomen. Las incisiones de piel fueron cerradas rutinariamente con suturas reabsorbibles separadas.

Se incluyeron a 708 pacientes de todos los centros participantes en el estudio. Hubo 463 varones y 245 mujeres, con una edad promedio de 9,8 años (rango: 6,9-11,8) y un peso promedio de 45,7 kg (rango: 26-60). El apéndice estaba perforado, con peritonitis localizada en 470 casos (66,4%), mientras que se encontró peritonitis difusa en 238 pacientes (33,6%).

Los datos fueron agrupados de acuerdo con el método de cierre del muñón; el grupo de EL (llamado G1) incluyó a 374 pacientes (52,8%), y el grupo de ES (llamado G2), incluyó 334 casos (47,2%).

Preoperatoriamente, todos los pacientes fueron sometidos a examen clínico y análisis de laboratorio (recuento de glóbulos blancos [RGB], proteína C reactiva [PCR]) y ecografía abdominal.

Todos los pacientes recibieron el mismo protocolo de terapia antibiótica (cefalosporina + metronidazol) en el período postoperatorio. Los análisis de laboratorio (RGB y PCR) se repitieron a los días 1, 3, 5 y 7 del postoperatorio. Los antibióticos intravenosos fueron suspendidos una vez que los pacientes estaban afebriles por más de 24 horas, con un RGB normal.

El análisis de los datos demográficos de los pacientes reveló que no hubo una diferencia significativa entre G1 y G2 en relación con el promedio de edad al momento de la cirugía y el promedio preoperatorio del RGB y PCR.

No se registraron complicaciones intraoperatorias pero se reportaron 5 conversiones a cirugía abierta en G1 (1,3%) y 4 en G2 (1,1%) (p = 0,55; odds ratio [OR] 1,1; 95% intervalo de confianza [IC]: 0,30-4,19), debidas a desafíos técnicos relacionadas con adherencias severas.

No hubo diferencia significativa entre los 2 grupos en relación con la duración promedio de la operación, requerimiento promedio de analgésicos, tiempo promedio para reasumir la dieta, tiempo promedio para la reanudación del tránsito gastrointestinal, duración promedio de la estadía hospitalaria y de la terapia antibiótica.

En relación con las complicaciones postoperatorias, las infecciones de las heridas fueron tratadas con terapia antibiótica en todos los pacientes de ambos grupos (grado II de Clavien).

El íleo postoperatorio fue manejado mediante descompresión con sonda nasoyeyunal en todos los casos (grado II de Clavien), excepto en 6 del grupo de EL (G1), que requirieron intervención quirúrgica para adhesiolisis (grado IIIb de Clavien).

Los abscesos intraabdominales fueron manejados todos con terapia antibiótica y/o drenaje guiado por ecografía o TC (grado II de Clavien), excepto en 10 pacientes (2 en G2 y 8 en G1) que requirieron, luego de un intento fallido de drenaje percutáneo, drenaje quirúrgico bajo anestesia general (grado IIIb de Clavien).

Las tasas de readmisión y reoperación fueron significativamente más altas en G1 (n = 14, o 3,7%) comparadas con G2 (n = 2, o 0,5%) (OR 6,46; 95% IC: 1,46-28,62). El costo promedio de los suministros para la AL fue significativamente mayor en G2 (€ 915,60) comparado con G1 (€ 578,36) (p = 0,0001). El costo promedio por las readmisiones/reoperaciones fue significativamente más alto en G1 (€ 4.091,39), comparado con G2 (€ 2.127,88) (p = 0,0001) (OR 1,72; 95% IC: 1,47-2,01).