Estatinas y enfermedad arterial periférica

La enfermedad arterial periférica (EAP) de la extremidad inferior afecta a aproximadamente 8,5 millones de estadounidenses y a cerca de 202 millones de personas alrededor del mundo [1]. La prevalencia de la EAP aumenta con la edad llegando hasta el 15% entre los adultos por encima de los 70 años [2].

Más del 95% de los adultos con EAP tienen al menos un factor de riesgo cardiovascular tradicional y la mayoría tienen múltiples factores [2]. La EAP se asocia con una significativa morbilidad, deterioro de las funciones, baja calidad de vida, y un riesgo tres veces mayor de mortalidad por cualquier causa [1].

El uso de estatinas está recomendado en todos los pacientes con EAP debido a sus beneficios sobre la morbilidad y mortalidad, y es una recomendación de clase I de las guías para el manejo de la EAP de la American Heart Association (AHA) / American College of Cardiology ACC) [3].

La prescripción de estatinas para la EAP ha sido introducida como una medida de calidad del desempeño del médico [4]. A pesar de haberse demostrado claramente la protección cardiovascular y los beneficios sobre la mortalidad con el uso de la estatina en la EAP, su efecto sobre el salvataje de la extremidad sigue sin estar claro.

Por ejemplo, un ensayo clínico randomizado controlado con placebo, el Heart Protection Study, fracasó en mostrar cualquier descenso significativo en las amputaciones del miembro inferior con el uso de la estatina [5].

Un meta-análisis de 14 ensayos clínicos encontró una disminución significativa en la mortalidad vascular a causa del uso de estatina, pero no reportó ninguna asociación con la amputación de la extremidad inferior [6].

Algunos estudios observacionales más recientes han reportado que la terapia con estatina se asocia con una disminución del riesgo de futuras amputaciones de miembros inferiores en pacientes con EAP y/o diabetes [7-9]. Por otra parte, el uso de estatina entre pacientes apropiados con EAP, aún no es omnipresente, a pesar de las guías existentes.

Debido a que numerosas guías recientes recomiendan la terapia con estatina en todos los pacientes con EAP, por sus beneficios cardiovasculares y sobre la mortalidad, es altamente improbable que se establezca un estudio clínico randomizado para responder a esa cuestión [10].

En el presente estudio, los autores evaluaron los predictores del uso de estatina y examinaron el efecto del mismo sobre el salvamiento de la extremidad inferior y la sobrevida global, entre pacientes con EAP sometidos a una intervención quirúrgica o endovascular.

> Diseño del estudio y participantes

Los pacientes que fueron sometidos a una intervención primaria por EAP entre 2009 y 2010, en un centro médico académico, fueron identificados de un registro vascular mantenido prospectivamente. La información fue recolectada de los registros médicos electrónicos y del Social Security Death Index.

Los factores demográficos incluyeron edad, raza y sexo. Antes de la intervención, los pacientes fueron evaluados por los factores de riesgo, incluyendo uso de tabaco, enfermedad arterial coronaria (EAC), hipertensión, hiperlipidemia, diabetes, y disfunción renal.

El University of Alabama at Birmingham Institutional Review Board, revisó y aprobó el protocolo del estudio, y se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes.

> Definición de las variables

La edad fue agrupada en intervalos de 10 años, de menos de 50, 51 a 60, 61 a 70, 71 a 80 y más de 80 años; las categorías raciales fueron blancos y no blancos. El uso del tabaco fue clasificado como siempre fumador (fumadores actuales así como pasados) o nunca fumador, basado en la historia clínica.

La EAC fue definida como habiendo tenido diagnóstico previo de EAC, o antecedente de infarto miocárdico, intervención coronaria percutánea, o derivación arterial coronaria con injerto.

La hipertensión fue identificada como teniendo diagnóstico previo de hipertensión, así como por la historia clínica, o recibiendo tratamiento con agentes para descender la presión arterial.

La diabetes fue identificada como nivel de hemoglobina A1c mayor o igual a 6,5, o por diagnóstico previo de diabetes en la historia clínica, o por tratamiento en curso con insulina o con agentes antiglucemiantes orales.

Las indicaciones para la intervención por EAP fueron clasificadas en isquemia aguda del miembro (IAM), isquemia crítica del miembro (ICM; dolor de reposo, úlcera o gangrena franca), y claudicación (leve, moderada o severa). La intervenciones fueron endovasculares o a cielo abierto.

> Uso de medicación

La información relacionada con la medicación se obtuvo de los registros médicos electrónicos. Se solicitaron consultas específicas para medicación antiplaquetaria, estatinas, anticoagulantes orales y cilostazol.

Los medicamentos individuales fueron agrupados en sus respectivas categorías farmacológicas para facilitar el análisis.

De acuerdo con el protocolo del servicio de cirugía vascular de la University of Alabama at Birmingham, los pacientes con EAP fueron programados después de la intervención para un control ambulatorio dentro de las 4 semanas, y luego cada 6 a 12 meses.

En el evento de una pérdida del seguimiento, se contactó por teléfono a un pariente del paciente o a su médico de atención primaria.

> Resultados del estudio

Los datos del estado vital fueron confirmados examinando los registros de defunción de la seguridad social. En los análisis del tiempo hasta el evento, el corte se efectuó a la muerte del paciente o del último contacto con el servicio.

Los resultados principales del estudio fueron: ausencia de amputación mayor (por arriba o por debajo de la rodilla; salvataje del miembro) y la sobrevida global. También se estudió el efecto         de la terapia antiplaquetaria simple y doble, uso de anticoagulantes orales y cilostazol sobre el salvataje del miembro y la sobrevida.

> Análisis estadísticos

Se examinaron los predictores del uso en curso de estatina usando la prueba t de Student para las variables continuas y la prueba de c² para las variables categóricas. Se realizaron análisis multivariados de regresión logística para identificar la magnitud de asociación para las variables significativas.

La sobrevida global y la ausencia de amputación fueron estudiadas con gráficos de Kaplan-Meier, y las tasas de riesgo (TR) ajustadas fueron determinadas mediante regresión proporcional de Cox.

Las variaciones entre las curvas de sobrevida fueron analizadas con las pruebas de Wilcoxon y log-rank. Se estableció un valor α de 0,05 para la determinación de la significación estadística. El programa SPSS (SPSS Inc, Chicago, IL) fue usado para los análisis estadísticos.

Se efectuó un total de 488 intervenciones primarias para EAP entre enero de 2009 y diciembre de 2010. De esas 488 intervenciones, el 61% fueron quirúrgicas (n = 297) y el 39% endovasculares (n = 191).

El 9% de los pacientes experimentó amputaciones mayores (n = 42), y el 11% falleció (n = 55) durante un período de seguimiento de 88 meses.

Hubo un 39% de no blancos y un 44% de mujeres. Entre los pacientes incluidos, el 41% recibía estatinas, 56% antiplaquetarios, 26% anticoagulantes orales, y 7% cilostazol.

En comparación con los pacientes que no tenían terapia con estatina, los usuarios de estatina tuvieron una probabilidad mayor de ser hombres (P = 0,033), blancos (P = 0,038), de edad más avanzada (P = 0,016) y fumadores (P < 0,0001).

Los usuarios de estatina tuvieron una prevalencia más alta de comorbilidades, tales como hipertensión (P < 0,0001), diabetes (P < 0,0001), EAC (P < 0,0001) y dislipidemia (P < 0,0001), y tuvieron una mayor probabilidad de recibir antiplaquetarios (P < 0,0001), anticoagulantes orales (P < 0,0001) o cilostazol (P < 0,0001).

Los pacientes con IAM tuvieron una probabilidad menor de estar tratados con estatinas (P < 0,0001), y los pacientes con claudicación tuvieron una probabilidad mayor de recibir estatinas (P = 0,001). El uso de estatina no difirió en los pacientes con ICM (P = 0,35).

La prevalencia de enfermedad renal en estadio terminal (ERET; P = 0,382) o de intervención endovascular (P = 0,154) no difirió por el uso de estatina.

En la regresión logística multivariable, el predictor más fuerte de la terapia con estatina fue el uso de antiplaquetarios (odds radio [OR] 22,1; P < 0,00001), seguido por el uso de cilostazol (OR 6,4; P = 0,004), diagnóstico de dislipidemia (OR 4,3; P < 0,0001), uso de anticoagulante oral (OR 3,3; P < 0,0001), y claudicación (OR 2,5; P = 0,029), después de ajustar por todas las otras variables.

Se utilizó el método de tabla de vida para determinar los estimados de sobrevida en varios puntos de tiempo.

Los usuarios de estatina tuvieron una sobrevida global significativamente mejorada a 30 días (99,5% vs 95,4%), a 1 año (95,9% vs 83,4%) y a los 5 años (88,8% vs 77,5%), en comparación con los no usuarios (error estándar (EE] < 10%; log-rank P < 0,0001).

Los usuarios de estatina tuvieron también una salvación mejorada del miembro inferior a los 30 días (98,4% vs 96,4%), 1 año (95,9% vs 89,9%) y 5 años (90,7% vs 79,3%; EE < 10%; log-rank P = 0,002).

También se confirmó la bibliografía existente al mostrar beneficios en la sobrevida de la terapia anticoagulante a 30 días (99,2% vs 94,1%), 1 año (96,1% vs 77%) y 5 años (89,1% vs 71,6%), en comparación con los no usuarios (EE < 10%; log-rank P < 0,001) y ausencia de efecto significativo sobre el salvataje de la extremidad a los 30 días (98,1% vs 96,1%), 1 año (94,8% vs 88,8%) y 5 años (86,2% vs 88,8%; EE < 10%; log-rank P = 0,199).

La asociación entre uso de estatina y salvamiento del miembro no se vio afectada después de tomar en cuenta otras variables en la regresión proporcional de riesgo de Cox.

En el análisis, los usuarios de estatina tuvieron una disminución del 69% en la tasa de amputación (TR 0,31; 95% intervalo de confianza [IC]: 0,14–0,68) después de tomar en cuenta la edad, sexo, raza, tipo de intervención (quirúrgica o endovascular), indicación para la intervención, diabetes, hipertensión, EAC, ERET, tabaquismo y uso de antiplaquetarios.