Lesiones metafisarias en lactantes víctimas de abuso

Introducción

Las fracturas esqueléticas se reportaron durante mucho tiempo en el contexto del abuso infantil, y la lesión metafisaria clásica (LMC) se considera un marcador altamente específico para el abuso en lactantes.^1-5

Las LMC se diagnostican con radiografías simples y se conocen más comúnmente como fracturas "en esquina" o en “asa de cubo,” según la proyección radiográfica.⁶

La LMC es una fractura a través del hueso metafisario inmaduro cerca de la placa de crecimiento y se cree que está causada por torsión o tracción en la articulación.^5-7 Aún no está claro si las LMC están relacionadas o no con un traumatismo craneal abusivo.^8-11

La comparación de las declaraciones legales de los perpetradores con los registros médicos completos de sus víctimas es un enfoque novedoso para comprender mejor este tipo de fracturas.

Figura Lesiones metafisarias clásicas (LMC) de rodilla y tobillo en un lactante de seis semanas. Las fracturas de la esquina metafisaria de la tibia derecha proximal y distal (flechas cortas) tienen una apariencia diferente, dependiendo de la proyección radiográfica. Vista frontal a la izquierda, vista lateral a la derecha. El engrosamiento fino del periostio también está presente (flechas delgadas).

Estudio de caso descriptivo retrospectivo realizado durante un período de 16 años (enero de 2002 a diciembre de 2017); es una extensión de un estudio previo¹² centrado en el traumatismo craneal abusivo.

De más de 500 casos de abuso diagnosticados remitidos a los autores como expertos por 92 tribunales de toda Francia, se seleccionaron los registros médicos y legales de todos los pacientes con al menos una LMC. En Francia, los expertos médicos son, por ley, independientes de todas las partes en el sistema legal.¹³

El diagnóstico inicial de abuso fue realizado en el hospital por el pediatra que reportó los casos. El diagnóstico de abuso, basado tanto en el patrón de las LMC como en la presencia de otros signos de abuso (como un historial previo de lesión traumática, lesión identificada simultáneamente, hematoma subdural [HSD], etc.) se confirmó en el 100% de los casos mediante los autores que tuvieron acceso a todos los registros médicos y legales.

Los datos clínicos (incluido el registro de salud desde el nacimiento), los datos de laboratorio y las encuestas esqueléticas fueron revisados por un pediatra forense y un radiólogo pediátrico, cada uno con más de 30 años de experiencia.

Todos los niños vivos fueron examinados por el pediatra autor. De acuerdo con las guías de imagen actuales para casos de sospecha de maltrato infantil, cada niño se sometió a una encuesta esquelética completa y una tomografía computada de cráneo  interpretable o resonancia magnética.^{14, 15}

Todos los marcadores de abuso se observaron de manera exhaustiva, en particular las fracturas de LMC y no LMC, las lesiones identificadas al mismo tiempo, las lesiones traumáticas anteriores, las hemorragias retinianas y los HSD. Como expertos médicos forenses, los autores analizaron todas las pruebas escritas de las investigaciones policiales y las audiencias judiciales.

Consideraron que existía una confesión cuando el autor admitió un vínculo causal directo entre la violencia y la/s fractura/s del niño/a, y describieron las circunstancias y los mecanismos de la/s fractura/s con claridad y coherencia a lo largo del tiempo.

Los autores analizaron las circunstancias y los mecanismos de la violencia responsable de las fracturas y si era recurrente, y seleccionaron palabras clave utilizadas frecuentemente por los autores.

Cuando las confesiones estaban disponibles para el traumatismo craneal, también se analizaron. Las características de los pacientes y sus lesiones se describieron utilizando la mediana (y rango) para las variables continuas y la frecuencia (y porcentaje) para las variables categóricas.

La edad del paciente se calculó a partir de la fecha de nacimiento o la edad corregida, si nació prematuramente, hasta la edad en el momento del diagnóstico de la LMC.

Las asociaciones potenciales con HSD y con una confesión se evaluaron con 2 modelos de regresión logística binarios separados. Se utilizaron regresión logística univariada y multivariada. Se utilizó un criterio de p <0,20 en el análisis univariado para seleccionar variables para su inclusión en el modelo multivariado. Los resultados se expresaron como OR y su IC del 95%.

La adecuación del modelo se evaluó mediante la prueba de Hosmer-Lemeshow. Además, se utilizó la prueba exacta de Fisher para analizar las posibles asociaciones entre el sexo del agresor y las diversas circunstancias de abuso (cambio de pañales, vestimenta, alimentación, etc.).

Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software SAS v 9.4. (Instituto SAS, Cary, Carolina del Norte). No fue necesaria la aprobación del comité de ética que los datos fueron anonimizados y provinieron de una base de datos de hallazgos de expertos forenses.

En general, se incluyeron en el estudio 67 archivos forenses de 33 tribunales de toda Francia.

> Características de la población

Todos, los 67 bebés mostraron otros signos de abuso (además de la LMC): antecedentes de lesiones traumáticas, lesiones identificadas simultáneamente, HSD o fracturas en diferentes edades. No hubo predominio sexual entre las víctimas. La edad mediana fue de 3.4 meses (0.4-16.1). Solo 1 niño era mayor de 1 año. Ocho de los niños (12%, n = 67) (5 niñas, 3 niños) nacieron prematuramente (<37 semanas). Ninguno de los niños nació antes de las 33 semanas.

En once de los niños se realizaron determinaciones de calcio y fosfato en sangre, calcio y fosfato en orina, fosfatasa alcalina, 25-hidroxi vitamina D, hormona paratiroidea y creatinina en sangre y orina, siendo todos los resultados normales.

En 43 pacientes (64%, n = 67), la LMC se descubrió en la encuesta esquelética de rutina realizada para detectar otros signos de abuso. Además, hubo 25 casos de HSD o signos neurológicos, 11 fracturas no explicadas de la diáfisis y 3 lesiones cutáneas (hematomas o quemaduras en lugares inusuales o relacionados) lejos del sitio de la LMC.

Un caso se diagnosticó retrospectivamente (se pasó por alto la LMC en el momento de las  radiografías iniciales, pero se diagnosticó después de una fractura posterior). Se realizó una encuesta esquelética post mortem. Se diagnosticó a un bebé mediante una encuesta esquelética realizada como resultado de un abuso diagnosticado o en su gemelo.

Las lesiones identificadas al mismo tiempo incluyeron moretones en lugares inusuales (30), quemaduras (4), mordedura (1), lesión intraoral (1), lesión del himen (1), úlcera de epiglotis (1),  laceración hepática (1) y contusión pulmonar con neumotórax (1).

El total es mayor que 38 porque algunos niños sufrieron múltiples lesiones. Las lesiones traumáticas previas incluyeron moretones (18), mordedura (1), lesiones intraorales (4) incluyendo una lesión en el paladar, un hematoma en el piso de la boca, una ulceración de las encías y una en el frenillo lingual) y fracturas (7, incluidas 3 de húmero, 3 de costillas y una fractura de cráneo).

El total es mayor que 24 porque algunos niños tuvieron múltiples lesiones traumáticas. Cuarenta y nueve niños (73%, n = 67) tenían un patrón de fracturas de diferentes edades.

> Características de la LMC

Cuarenta y cuatro niños (66%, n = 67) tenían múltiples LMC. Las LMC de extremidades inferiores fueron mucho más frecuentes que las de extremidades superiores. La mayoría de las LMC individuales (n = 23) estaban en una extremidad inferior (78%, n = 67), principalmente en la rodilla o el tobillo. Los signos locales de lesión llevaron al diagnóstico del 36% (n = 67) de los sujetos.

> Asociación de LMCs con HSD

Las LMC del hombro fueron significativamente más comunes en el grupo con HSD. Las fracturas de diferentes edades ocurrieron significativamente más frecuentemente en el grupo que no padecía HSD (p = 0,03).

> Análisis de las confesiones

El "grupo de confesión" incluyó 27 archivos (40%) de 28 víctimas (1 cuidador admitió haber abusado de 2 niños). Todas las confesiones vinieron de procedimientos legales o investigaciones. Ninguno de los perpetradores confesó durante la hospitalización de la víctima. En los otros 40 casos (el grupo de "no confesión"), no hubo confesión o la explicación de la lesión cambió con el tiempo (lesiones atribuidas a caídas, impactos accidentales, juegos, acciones de otro niño menor de 5 años de edad, o manipulación por los radiólogos).

Todos los perpetradores eran adultos. Hubo 19 perpetradores masculinos, incluyendo 18 padres y 1 padrastro. Hubo 8 perpetradoras, entre ellas 5 niñeras (1 de las cuales abusó de 2 niñas) y 3 madres. En todos los casos con confesiones (n = 27), el perpetrador describió sus acciones como abusivas, violentas e intencionales.

Las confesiones citaron una tensión excesiva en las articulaciones definidas como "fuerzas esqueléticas indirectas" con "torsión, tracción, compresión violenta (o aplastamiento) y movimientos forzados (cruzar los brazos, doblar las piernas sobre el abdomen, separar los muslos)".

El cambio de pañales fue la circunstancia en la que el manejo violento fue descrito con mayor frecuencia (44%, n = 27) por los perpetradores; en todos esos casos, el perpetrador fue un hombre (p = 0,003 para el sexo y el cambio de pañales). Tanto las mujeres como los hombres admitieron el abuso al vestir o desvestir al bebé (30%, n = 27).