Preparación para el alta de la unidad de cuidados intensivos neonatales

Introducción

En 2015, > 9% de los ∼ 4 millones de nacimientos en los Estados Unidos fueron prematuros.¹ Muchos de estos casi 400.000 lactantes prematuros necesitaron atención en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), y para sus familias, fue necesaria una preparación especializada para permitirles proporcionar un cuidado adecuado al bebé después del alta. Existen directrices sobre la preparación adecuada de las familias con un lactante en la UCIN para el alta y el seguimiento posterior.^2–4

Se ha demostrado la importancia de asegurar que las familias estén listas para el alta de la UCIN. Las familias que son percibidas ya sea por ellas mismas o por los profesionales como menos preparadas experimentan más adversidades después del alta.^5–8

Las madres que se sintieron menos preparadas para el alta reportaron menos confianza con las habilidades de manejo del auto-cuidado, con lidiar con problemas familiares desafiantes, y con la obtención de la ayuda y el apoyo emocional necesarios, además de presentar más dificultades de ajuste en general en las primeras 3 semanas después del alta.⁹

Se han observado resultados similares en familias con un bebé en la UCIN; aunque la mayoría reportan recibir la preparación necesaria para estar listos para el alta, se presentó una mayor frecuencia de problemas posteriores en aquellas familias que no estaban preparadas en comparación con las que si lo estaban.^10,11

La disposición para el alta de la UCIN se ha definido como el logro maestro de habilidades técnicas y conocimientos, de confort emocional y de confianza con el cuidado infantil por los cuidadores primarios al momento del alta, y la preparación para el alta de la UCIN se ha definido como el proceso de facilitación de la disposición para el alta a fin de lograr una transición exitosa de la UCIN al hogar.²

La disposición para el alta es el resultado deseado, y la preparación para el alta es el proceso emprendido para lograr dicho resultado. Actualmente, existe limitada información sobre cómo pueden mejorarse los procesos de preparación para el alta.

Desde el año 2003, los autores hicieron un esfuerzo sistemático para medir la disposición para el alta y mejorar la preparación en familias con un lactante en la UCIN. Consideraron que este es el primer informe de una iniciativa de mejora de la calidad (MC) estructurada en esta área, y que las  herramientas desarrolladas serán de utilidad para otros centros con iniciativas similares.

> Diseño del estudio, ambiente y población

Esta iniciativa fue lanzada en octubre de 2003; en el análisis se incluyeron datos de enero de 2004 a junio de 2017. Para ello, se examinaron familias de lactantes dados de alta de la UCIN; las familias de lactantes derivados a otras instituciones o cuyos hijos murieron no fueron incluidas.

El hospital de los autores tiene ∼5000 partos por año. La UCIN cuenta con 48 camas de cuidados intermedios e intensivos, con un promedio del censo diario de entre 40 a 45 y 900 a 1000 admisiones al año. La UCIN es una unidad de nivel III, según la definición de la Academia Americana de Pediatría, que presta servicios médicos completos a neonatos de término y prematuros; los lactantes con necesidades quirúrgicas agudas se derivan a un establecimiento local de nivel IV.¹²

Aproximadamente el 20% de las admisiones a esta UCIN son prematuros extremos de < 33 semanas de gestación, y un 40% adicional son prematuros de entre 33 y 36 semanas de edad gestacional. Los cambios en la población de la UCIN en el período de tiempo de

la iniciativa incluyeron un aumento en las admisiones de 800 a 900 por año en 2004-2015 a ∼1000 por año en 2016 y 2017, un aumento en el porcentaje de admisiones de niños nacidos en otras instituciones de < 1% por año antes de 2013 a ∼10% en 2016, y un aumento en el porcentaje de ingresos a la UCIN dados de alta del hospital del 40% al 45% en 2004-2010 a 50% a 55% entre 2011 y 2017; la distribución de la edad gestacional de las admisiones a la UCIN no cambió notablemente.

La junta de revisión institucional determinó que este proyecto era de MC y no fue sujeto a revisión.

> Medidas

El objetivo principal fue mejorar la disposición de las familias de lactantes que van a ser dados de alta desde la UCIN de los autores a través de cambios escalonados en el proceso de preparación. La evaluación de la disposición para el alta ha sido descripta en detalle en otros lugares.^10,11

Brevemente, el día del alta, las familias valoraron su disposición general para el alta, así como preguntas específicas sobre habilidades técnicas y preparación emocional. Una enfermera evaluó de forma independiente la preparación emocional y técnica en general para el alta.

Las familias y las enfermeras estaban cegadas a las respuestas de los otros. El desarrollo de la herramienta de evaluación, la derivación de las definiciones de disposición, y la asociación entre la medición de la preparación para el alta con esta herramienta y el cuidado infantil posterior se han descripto anteriormente.^10,11

Las medidas de resultado primarias fueron la disposición general para el alta, según lo reportado por la familia; la preparación técnica general para el alta, según lo evaluado por la enfermera; y la disposición emocional general para el alta, también evaluada por la enfermera.

Las 3 medidas fueron calificadas con una escala de Likert de 9 puntos (con los pilares en “Nada preparado” y “Muy preparado”), considerando la preparación para el alta como un puntaje de 8 o 9. Además, se examinó la evaluación general para la preparación, en base a la clasificación de las 3 medidas con 8 o 9.

Medidas de resultado adicionales incluyeron la disposición de la familia evaluada a través de puntos técnicos y emocionales específicos, enumerados en la Tabla 1.

Once preguntas técnicas se centraron en las habilidades de cuidado infantil y en las necesidades específicas de los bebés prematuros; hubo 4 categorías de respuesta permitidas: "Esto no aplica", "Nada preparado", "Algo preparado", y "Preparado".

Se utilizaron tres preguntas para tratar la preparación emocional para el alta, con foco en la confianza en las capacidades y habilidades; ahí se permitieron 3 categorías de respuesta: "En absoluto", "Un poco" y "Muy".

La disposición para el alta se definió  como una respuesta de “Preparado” en las preguntas técnicas y "Muy" en las preguntas emocionales. Las altas con respuestas en blanco o respuestas de "Esto no aplica" fueron excluidas del denominador.

Las medidas de proceso incluyeron si la enfermera de alta era miembro del equipo primario de enfermería infantil y si estaba familiarizada con la familia. Ambas preguntas se hicieron en una  encuesta para enfermeras.

Las medidas en el tiempo se analizaron utilizando métodos establecidos de control estadístico del proceso.^13,14 Dado que las medidas de resultado y proceso son todas variables categóricas, se utilizaron gráficos P para el análisis.

Los datos fueron analizados trimestralmente para permitir tamaños de muestra adecuados por periodo. Los gráficos de control se crearon usando Macros QI (Macros QI para Excel, versión 2015; KnowWare International, Inc, Denver, CO). Se definió la variación especial de la causa mediante el uso de reglas comunes publicadas.¹⁴

Se calcularon las medias de las líneas centrales después de 24 puntos de datos; ante la falta de variación de causa especial, entonces se amplió la media de la línea central. Cuando se observó variación de causa especial con un cambio que se esperaba que persistiera, las medias se ajustaron en consecuencia.

Cuando se ajustó una media, fue recalculada nuevamente después de 24 puntos de datos, y si no se observó variación, esa media fue luego extendida. Se examinaron las medidas de resultado y proceso para todos los lactantes dados de alta de la UCIN.

La medición de la preparación para el alta se inició en octubre de 2003 y se realizó rutinariamente a partir de enero de 2004. De 2003 a 2009, los esfuerzos de mejora fueron coordinados por el Comité de Liderazgo de la UCIN; en sus reuniones mensuales, este comité revisó el rendimiento mediante medidas de calidad de preparación para el alta, discutió mejoras potenciales, y luego implementó cambios a través de los miembros del equipo.

En 2010, se creó un comité de planificación de alta multidisciplinario en la UCIN para revisar y mejorar sistemáticamente el proceso de preparación para el alta. Este comité fue presidido por un médico y una enfermera; los miembros incluyeron enfermeras, médicos, enfermeros practicantes, trabajadores sociales, y el consejero familiar de la UCIN. Se agregaron representantes parentales adicionales en 2012. Las intervenciones y mejoras en el proceso de planificación del alta se enumeran en la Tabla 2.

A lo largo de esta iniciativa, las métricas de preparación para el alta y los resultados de las encuestas familiares se revisaron regularmente y se utilizaron para identificar áreas potenciales de  mejora de las prácticas.

Los cambios en las prácticas durante este periodo que fueron impulsados, al menos en parte, por la iniciativa de preparación para el alta incluyeron aumentos en los servicios de apoyo a la lactancia materna y esfuerzos para mejorar la continuidad de los cuidados de enfermería. Como nota, estos tipos de cambios orientados a prácticas especificas no fueron capturados sistemáticamente como intervenciones dentro de la iniciativa de mejora de la preparación para el alta y, por lo tanto, no se incluyeron en la tabla de intervenciones.

De enero de 2004 a junio de 2017, 5815 lactantes fueron dados de alta de la UCIN; 4797 (82%) tuvieron una encuesta de preparación para el alta devuelta por la enfermera o la familia.

> Medidas de resultado primarias

Para todas las medidas, se observó una mejora significativa. El porcentaje de familias que se consideraron ellas mismas como preparadas para el alta aumentó del 85,1% al 89,1%. El porcentaje de familias calificadas por la enfermera como emocionalmente preparadas para el alta aumentó del 81,2% al 90,5%.

El porcentaje de familias calificadas por la enfermera como técnicamente preparadas para el alta aumentó del 81,4% al 87,6%. El porcentaje de familias calificadas como preparadas para el alta por la evaluación general de preparación aumentó del 72,7% al 81,9%.

> Medidas de resultado secundarias

Entre los resultados secundarios, se examinaron las habilidades técnicas y la disposición emocional en 2 medidas de muestras. Los gráficos revelaron la disposición para el alta de estas medidas específicas, y el mejor rendimiento se indicó por el aumento de la medida.

Dentro de las habilidades técnicas, la tasa global de preparación para la lactancia materna mejoró del 84,6% al 90,4%. Las otras 10 medidas técnicas revelaron tasas globales de preparación de entre 83% y 99% sin variación significativa a lo largo del periodo de estudio (datos no mostrados).

Dentro de la preparación emocional, el porcentaje de familias reportando tener confianza al momento del alta de que el corazón y la respiración de su bebé eran seguros aumentó del 85,7% al 89,9%.

Se observaron aumentos similares en las familias que reportaron estar seguras de que su bebé estaba sano y maduro y que ellos estaban listos para llevar al niño a casa (datos no mostrados).

> Medidas de proceso

Los gráficos revelaron el porcentaje de enfermeras que reportaron estar en el equipo primario de cuidado del lactante y estar familiarizadas con la familia al momento del alta; el mejor rendimiento se indicó por el incremento en la medida.

El porcentaje de enfermeras reportando estar en el equipo primario aumentó del 36,4% al 49,7%, con la mejora ya observada temprano en el periodo de estudio. El porcentaje de enfermeras informando estar familiarizadas con la familia aumentó del 56,3% al 65,7%.

En este artículo, se describieron los esfuerzos de los autores para mejorar el proceso de preparación para el alta a fin de favorecer los resultados posteriores. Se utilizaron marcos de trabajo bien establecidos para describir cómo los procesos de cuidados locales específicos son complementos necesarios para el conocimiento científico generalizable en los resultados de atención al paciente.^15,16

Optimizar los procesos locales de cuidado es el dominio de la MC, mientras que descubrir nuevos conocimientos es el dominio de la investigación. El trabajo de los autores en la última década para entender y mejorar sistemáticamente la preparación para el alta de las familias de la UCIN ha combinado investigación y MC.

Su investigación en esta área ha llevado a nuevos conocimientos sobre la importancia de la disposición para el alta,¹¹ las consecuencias de la preparación inadecuada,¹⁰ y la identificación de componentes críticos de un programa de preparación para el alta de la UCIN.² El marco de trabajo descripto en este artículo ofrece recursos para mejorar el proceso de preparación para el alta en contextos locales.