Pobreza y resultados en la primera infancia

Introducción

El curso de la vida temprana es visto como de particular importancia; los niños que nacen en la pobreza encaran desafíos significativos en esta etapa.^1,2 Las dificultades familiares es probable que resulten en pobres resultados educativos, sociales y de salud.^3,4

La pobreza se asocia con varios factores que conducen a un pobre logro académico, incluyendo un desarrollo estructural atípico del cerebro,⁵ desarrollo limitado del lenguaje,⁶ y una mayor probabilidad de experimentar inseguridad alimentaria.^7,8

La falta de preparación para la escuela predice posteriormente problemas cognitivos y ajustes psicosociales en la edad adulta.^9-11 El mayor ingreso monetario familiar y el estado socioeconómico barrial se han vinculado con una mayor preparación escolar en vocabulario, comunicación, conocimiento numérico, y atención.^12,13 Además, la pobreza se asocia con la colocación de los niños en centros de cuidado fuera del hogar.¹⁴

La pobreza también puede conducir a importantes problemas, incluyendo la externalización de afecciones mentales, asma y lesiones resultantes en hospitalización. El trastorno de déficit de atención/hiperactividad infantil y los trastornos de conducta comienzan temprano y predicen un comportamiento disruptivo en la infancia posterior y la adolescencia.^15–17

Las relaciones entre niveles de pobreza, tiempo y duración de la pobreza, y varios tipos de comportamiento han sido difíciles de investigar.^18,19 Varios estudios estadounidenses han sugerido que tanto la pobreza del hogar como del vecindario afectan negativamente los logros educativos y la movilidad social a largo plazo.

Los barrios pobres pueden tener efectos multigeneracionales en el desarrollo cognitivo de los residentes,²⁰ mientras que mudarse a un barrio de ingresos más altos parece generar efectos beneficiosos a largo plazo.²¹

Información a nivel de población de la provincia canadiense de Manitoba permitió rastrear experiencias individuales en relación a la pobreza desde el nacimiento para comparar a niños criados bajo diferentes niveles de pobreza (hogar y barrio) con aquellos que experimentan circunstancias más ventajosas.

Al utilizar estos datos, se examinaron las siguientes preguntas:

• ¿Cómo se asocia diferentemente la pobreza a nivel doméstico y de vecindario con los resultados de la primera infancia (preparación escolar, externalización de la salud mental, asma, lesiones)?
   
• ¿Hasta qué punto la transición por la pobreza (del hogar y/o barrio) está asociada con estos resultados?
   
• ¿El momento de ese movimiento importa?

Identificar como el nivel de pobreza al nacimiento y la duración de la pobreza se vinculan a una gama de resultados en la primera infancia puede proporcionar información sobre quién podría beneficiarse más con apoyo y cuando ese apoyo debería ser previsto.

> Entorno y datos

Manitoba es razonablemente representativa de Canadá en su conjunto, estando generalmente en el rango medio de una serie de indicadores del estado sanitario y de los gastos en el cuidado de la salud.^22,23

En 2011, la población provincial fue de 1.2 millones, con más de la mitad (n = 730.018) viviendo en Winnipeg, la octava área metropolitana más grande de Canadá.²⁴

Ubicada cerca de la zona geográfica del centro de Canadá, Manitoba tiene comparativamente una gran población aborigen (14%).²⁵ Los manitobanos se ubican ligeramente por debajo de la media nacional en las pruebas educativas estandarizadas administradas internacionalmente (aunque los canadienses las hacen algo mejor que los estadounidenses).²⁶

Las pruebas de preparación escolar han demostrado que ∼30% de los niños de 5 años de Manitoba son vulnerables en al menos 1 área de desarrollo; esto excedió el promedio canadiense del 26%.²⁷

Los autores utilizaron datos administrativos del Repositorio de Datos de Investigación de la Población alojado en el Centro de Manitoba para Políticas de Salud. Un número de salud personal permitió hacer vínculos a través de múltiples conjuntos de datos de-identificados; la información sobre métodos de enlace, confidencialidad y privacidad, y la validez de los mismos se revisa en otra parte.^28,29

Los datos del registro de población se combinan con información individual a partir de resúmenes de alta hospitalaria (con códigos diagnósticos de la Clasificación Internacional de Enfermedades [CIE]; de la Novena Revisión, Modificación Clínica [CIE-9-MC] antes del 1 de abril de 2004, y de la Décima Revisión, Canadá [CIE- 10-CA] después del 1 de abril de 2004), consultas médicas (códigos CIE-9-MC), del Instrumento de Desarrollo Temprano, Primera Pantalla de  Familias (completado durante visitas domiciliarias de rutina por enfermeras de salud pública para la mayoría de los nacimientos y que incluye información sobre circunstancias sociales de la madre), niños bajo cuidado fuera de su hogar, familias que reciben protección de los Servicios Infantiles y Familiares, datos mensuales de la Asistencia de Empleo e Ingresos (básicamente de bienestar), y del Censo canadiense (ingreso medio según nivel de vecindario).

> Pobreza al nacer

La pobreza del hogar al nacer se definió por la recepción de ayuda de la madre a través de la Asistencia de Empleo e Ingresos (análoga al bienestar) en el mes del nacimiento. Dicha asistencia proporciona ayuda a  los manitobanos que no tienen otra manera para mantenerse a sí mismos o a sus familias.³⁰

Vivir en un barrio con ingresos medios en el quintil más bajo especifica la pobreza del mismo. Los barrios se clasificaron del 1 (ingreso más bajo) al 5 (ingreso más alto); creados por separado para la zona rural y urbana, los quintiles se basan en áreas de difusión del censo que incluyen ∼400 individuos.³¹

La pobreza al nacer se describió utilizando 4 categorías: (1) pobreza tanto en el hogar como en el barrio (recibir asistencia social y residir en un barrio con el quintil de ingresos más bajo), (2) solo pobreza en el hogar (recibir asistencia social pero residir en barrios con ingresos medios más altos: quintiles 2 a 5), (3) solo pobreza en el barrio (residir en los barrios más pobres pero sin recibir asistencia), y (4) sin pobreza (vivir en barrios con mayores ingresos medios y no recibir asistencia social).

> Formación de la cohorte

Debido a que el rendimiento en el Instrumento de Desarrollo Temprano (generalmente administrado cada dos años) era un resultado primario, la selección de la cohorte comenzó con todos los niños matriculados en el jardín de infantes los años en el que el Instrumento fue administrado: 2005-2006, 2006-2007, 2008-2009, 2010–2011, 2012–2013, y 2014-2015.

De estos 84.598 alumnos, 65.895 (77.9%) completaron el Instrumento. Para garantizar la integridad de la información de la primera infancia, se excluyeron a los niños que no vivieron en Manitoba desde el nacimiento hasta los 5 años, aquellos con variables clave faltantes, y los que no completaron la Primera Pantalla de Familias.

La cohorte final consistió en 46.589 niños, de los cuales 11.619 (24,9%) habían nacido en la pobreza.

> Resultados de la primera infancia

Se focalizó en la preparación escolar y en otros 4 resultados antes de los 5 años: colocación en cuidados fuera del hogar, diagnóstico de condiciones mentales externalizantes, diagnóstico de asma, y hospitalización por lesiones.

El Instrumento de Desarrollo Temprano se utiliza para evaluar cada uno de 5 dominios de desarrollo cuando un niño es matriculado en el jardín de infantes: salud física y bienestar, competencia social, madurez emocional, desarrollo cognitivo y del lenguaje, y habilidades de comunicación y conocimientos generales.

Este índice tiene una confiabilidad aceptable y alta consistencia interna.³² Se considera que un niño no está listo para la escuela si cae en el percentilo 10 más bajo según normas nacionales en 1 o más áreas del desarrollo.^32,33

Los niños bajo cuidado han sido retirados de sus hogares originales porque las autoridades consideraron a su familia incapaz o no apta para cuidarlos correctamente. La colocación bajo cuidado por los Servicios Infantiles y Familiares por al menos 1 día antes de los 5 años se indicó como "colocado fuera de la atención domiciliaria".

Las condiciones mentales externalizantes, el asma y la hospitalización por lesiones son condiciones clave de la infancia definidas por el uso de códigos de la CIE.¹⁵

> Trayectorias de la pobreza

Las trayectorias dentro y fuera de los diferentes niveles de pobreza se examinaron antes de los 5 años de edad, con cambios clasificados como ocurriendo antes o después de los 2 años. Los autores definieron 3 niveles de pobreza: pobreza del hogar, pobreza del barrio (pero no pobreza familiar), y sin pobreza.

Se examinaron cuatro trayectorias:

(1) nacido en un hogar pobre y atravesando la pobreza;
(2) nacido en un barrio pobre pero salido de la pobreza;
(3) no nacido en la pobreza pero mudado a un barrio pobre; y
(4) no nacido en la pobreza y transicionando a un hogar pobre.

Los individuos fuera de 1 de las 4 trayectorias fueron excluidos.

> Covariables

Los resultados de la primera infancia se han asociado con características maternas y del niño.³⁴ Los autores examinaron una serie de características maternas durante el embarazo:  cambio de residencia, asistencia recibida de los Servicios Infantiles y Familiares, uso de drogas o alcohol, tabaquismo, presencia de un trastorno del estado de ánimo o ansiedad, o atención prenatal inadecuada.

Un cambio en el código postal de 6 dígitos definió el cambio de residencia. La atención de los Servicios Infantiles y Familiares durante el embarazo pudo significar varias cosas: las madres adolescentes pudieron tener acceso a servicios para futuros padres durante el embarazo; para madres mayores, los servicios pudieron incluir protección o apoyo destinados a resolver asuntos familiares, incluyendo asesoramiento, orientación, educación, y servicios de refugio de emergencia.^35,36

La Primera Pantalla de Familias proveyó información sobre el uso de drogas y/o alcohol y el tabaquismo durante el embarazo. El índice de utilización del cuidado parental mide la adecuación del cuidado mediante el examen de la edad gestacional, la atención prenatal en el primer trimestre y el número total de controles prenatales durante el embarazo.³⁷

También se incluyeron varias variables maternas antes y al nacer el niño: educación (no se graduó/graduada de la escuela secundaria), edad al primer nacimiento (< 20, 20–29, 30+) y ubicación del vecindario.

El dato sobre educación materna a partir de la Primera Pantalla de Familias faltó para ∼14% de las madres. La locación se especificó como urbana (cualquier barrio en Winnipeg o Brandon) o rural (otro barrio de Manitoba). La Primera Pantalla de Familias  proporcionó información sobre aislamiento social y estado de padre soltero. Las características de

el niño al nacer incluyeron las siguientes: orden de nacimiento (1, 2, 3+), sexo (masculino o femenino), y si el niño era de bajo peso al nacer (< 2500 g) o prematuro (< 27 semanas).

Primero se compararon las características de los niños nacidos en la pobreza y aquellos no nacidos en la pobreza utilizando pruebas x². A continuación, se examinaron las probabilidades de cada resultado para los individuos en los 4 grupos de pobreza (nacido en hogar y barrio pobres, nacido solo en hogar pobre, nacido solo en barrio pobre, y no nacido en la pobreza) usando modelos de regresión logística no ajustada y ajustada. Los modelos ajustados incluyeron todas las covariables materno-infantiles antes y al nacer el niño.

Las probabilidades de preparación escolar fueron primero comparadas entre los niños en movimiento fuera de los diferentes niveles de pobreza y los niños que permanecieron en la pobreza en sus primeros 5 años de vida.