Guías para la depresión mixta

El agregado reciente en el DSM-5 de especificadores de estados mixtos, genera una nueva entidad nosológica caracterizada por síntomas de hipomanía o de manía, por debajo del umbral o punto de corte durante los episodios depresivos del trastorno de depresión mayor (TDM) o del trastorno bipolar I y II.

Quizás uno de los más grandes desafíos para identificar la existencia de estados depresivos con características mixtas (EDCM) consiste en cómo optimizar el tratamiento en los pacientes con depresión que exhiben cuadros de manía o hipomanía por debajo del umbral.

El panel de expertos de estas recomendaciones pretende desarrollar unas guías para identificar y tratar los EDCM.

Aquí se excluyen los síntomas que se superponen (irritabilidad, distracción, agitación psicomotora), lo que permite aumentar la especificidad del diagnóstico. Las posibilidades de no detectar el EDCM y tratarlo como depresión unipolar pura, es mucho mayor que no detectar la depresión unipolar y tratarla como EDCM.

• No todos los pacientes con depresión (como parte del trastorno bipolar o de TDM) deben ser medicados con antidepresivos.
   
• Todos los pacientes que reciben antidepresivos por un episodio depresivo mayor (EDM) deben ser controlados para una activación anormal del comportamiento o aceleración psicomotora.
   
• El uso de antidepresivos en EDM puede ser ineficaz en síntomas depresivos e incluso exacerbar los síntomas subumbral de manía que acompañan a la depresión.
   
• En pacientes con ECDM se debe considerar, además de los antidepresivos, el empleo de agentes psicotrópicos alternativos como litio, estabilizadores de estados anticonvulsivantes y antipsicóticos atípicos.
   
• No se podrán identificar síntomas hipomaníacos en un paciente deprimido, si no se le pregunta en cualquier momento si tiene antecedentes familiares o trastorno bipolar.

Estado de ánimo depresivo o anhedonia/perdida de interés y 4 o más de los siguientes síntomas:

• Cambios en el apetito/peso corporal.
• Trastornos del sueño.
• Agitación psicomotora o retardo.
• Fatiga, sensación de inutilidad o de culpa.
• Disfunción ejecutiva.
• Ideas suicidas o de muerte.

Puede formar parte de la depresión unipolar, la depresión bipolar II o bipolar I.

Criterio completo para un EDM y al menos 3 de los siguientes síntomas durante la mayoría de los días del actual episodio depresivo o de un episodio muy reciente:

• Estado de ánimo aumentado.
• Autoestima aumentada o grandiosidad.
• Dispersión de ideas.
• Energía aumentada.
• Involucramiento en actividades que poseen el riesgo de consecuencias adversas.
• Aumento de la necesidad de dormir.

Puede ser parte de la depresión unipolar o de la bipolar I y II.

Existe controversia sobre el EDCM para separarlo de morbilidades asociadas u otras alteraciones como trastorno limítrofe de la personalidad, trastorno de estrés postraumático, abuso de sustancia y trastorno de hiperactividad y déficit de atención. Los síntomas más frecuentes del EDCM son:

• Irritabilidad.
• Ansiedad.
• Pérdida de atención.
• Agitación psicomotora.
• Pensamientos múltiples y acelerados.
• Insomnio.
• Falta de decisión.
• Ira.
• Verborragia.
• Inestabilidad emocional.
• Tención interior.
• Rumiación.
• Comportamiento riesgoso.

En estos casos de difícil diagnóstico se debe indagar sobre antecedentes familiares de síntoma bipolar o cualquier síntoma de hipomanía en pacientes con depresión bipolar. Es imprescindible diferenciar el EDCM de la depresión unipolar pura para evitar tratamientos que empeoren síntomas de (hipo)manía.

El pronóstico de EDCM es mucho peor que la depresión unipolar o bipolar puras.

Es esencial distinguir lo más inmediatamente posible el EDCM de la depresión unipolar pura para evitar tratamientos que pueden empeorar los síntomas.

> El EDCM está asociado con:

• Antecedentes familiares de trastorno bipolar
• Ideas suicidas.
• Manía inducida por antidepresivos.
• Ciclados rápidos.
• Inicio a temprana edad.
• Enfermedad de duración prolongada.
• Pronóstico pobre.
• Depresión intensa.
• Resistencia a los antidepresivos.
• Sexo femenino.
• Ansiedad comórbida.
• Asociación con abuso de drogas.

La Bipolar Depression Rating Scale (BDRS) y el Mood Disorder Questionnaire son herramientas útiles para identificar los síntomas hipomaníacos subumbrales.

> Historia clínica y laboratorio en pacientes con EDCM:

• Antecedentes de tabaquismo.
• Antecedentes familiares de alteraciones cardiometabólicas
• Circunferencia abdominal/índice de masa corporal.
• Signos vitales.
• Laboratorio completo.
• Hormona tiroidea.
• Tasa de filtrado glomerular.
• Electrocardiograma.
• Prolactina.
• Uso de contraceptivos.

> Monoterapia

> Tratamientos combinados