Prevención de ahogamiento

El ahogamiento es la principal causa de muerte por lesiones en niños de EE. UU. de 1 a 4 años y la tercera causa principal de muerte por lesiones no intencionales entre los niños y adolescentes estadounidenses de 5 a 19 años.¹

En 2017, se ahogaron casi 1000 niños estadounidenses. Afortunadamente, las tasas de mortalidad por ahogamiento infantil no intencional han disminuido constantemente de 2,68 por 100 000 en 1985 a 1,11 por 100 000 en 2017.

Las tasas de muerte por ahogamiento varían con la edad, el sexo, y la raza y/o etnicidad, siendo los niños pequeños y adolescentes varones los que presentan niveles más altos de riesgo. Después del año de edad, los niños varones de todas las edades tienen un mayor riesgo de ahogarse que las nenas.

En general, los niños afroamericanos tienen las tasas más altas de muerte por ahogamiento, seguidas en orden por los indios americanos y/o los nativos de Alaska, blancos, asiático-americanos y/o isleños del Pacífico, y los niños hispanos.

Para el período 2013-2017, las tasas más altas de muerte por ahogamiento se vieron en niños varones blancos de 0 a 4 años (3,44 por 100 000), niños indo americanos y/o de Alaska de 0 a 4 años (3,58), y adolescentes varones afro americanos de 15 a 19 años (4,06 por 100 000).¹

El ahogamiento es también una fuente importante de morbilidad para los niños. En 2017, se estima que 8700 niños menores de 20 años visitaron un departamento de emergencias del hospital por un evento de ahogamiento, y el 25% de esos niños fueron hospitalizados o trasladados para su posterior cuidado.¹

La mayoría de las víctimas de ahogamiento no fatal se recuperaron completamente sin déficit neurológico, pero se observaron déficits neurológicos graves a largo plazo con tiempos de inmersión prolongada (>6 minutos), esfuerzos de reanimación prolongados y falta de reanimación cardiopulmonar (RCP) temprana iniciada por el observador. ^2–4

La Academia Americana de Pediatría emite esta declaración de política revisada debido a la nueva información e investigación con respecto a: 

1. Poblaciones en mayor riesgo

2. Disparidades raciales y sociodemográficas en las tasas de ahogamiento,

3. Competencia del agua (conocimiento y actitudes de la seguridad del agua, habilidades básicas de natación, y respuesta a un nadador en problemas), ^5,6

4. Cuando los niños están en y alrededor del agua (la necesidad de la supervisión de un adulto cerca, en forma constante, atento y capaz y el uso de chalecos salvavidas en niños y adultos),

5. Cuando no se espera que los niños estén alrededor del agua (la importancia de barreras físicas para prevenir el ahogamiento), y

6. La cadena de supervivencia al ahogamiento y la importancia de la RCP del observador.

En 2002, el Congreso Mundial sobre Ahogamiento y la Organización Mundial de la Salud  revisó la definición de ahogamiento como “el proceso de experimentar insuficiencia respiratoria por subinmersión/inmersión en líquido."

Los resultados del ahogamiento son clasificados como "muerte", "sin morbilidad" o “morbilidad” (más adelante dividida en "moderadamente discapacitado", "severamente discapacitado,” “estado vegetativo/coma” y "muerte cerebral").

El proceso de ahogamiento es un continuo que puede ser interrumpido por el rescate en cualquier punto de ese proceso, con secuelas variadas desde ningún síntoma a la muerte.

No deberían utilizarse los términos tales como ahogamiento húmedo, seco, secundario, activo, cercano, pasivo y silencioso.

La definición y clasificación revisada es más consistente con otras condiciones y lesiones médicas y debería ayudar en la vigilancia de los ahogamientos y en la recolección de información epidemiológica más confiable e integral.⁷

Ciertas poblaciones, debido a su comportamiento, habilidad, ambiente, o condición médica subyacente, están en mayor riesgo de ahogamiento.

> Niños pequeños

Para el período 2013-2017, la mayor tasa de ahogamiento ocurrió en el grupo de 0 a 4 años (2,19 por 100 000 habitantes), siendo los niños de 12 a los 36 meses los que estuvieron en mayor riesgo (3,31). La mayoría de los bebés se ahogan en bañeras y baldes, mientras que la mayoría de los niños en edad preescolar se ahogan en las piscinas. ⁸

El problema principal de este joven grupo de edad es la falta de barreras para prevenir el acceso no anticipado, no supervisado al agua, incluyendo piscinas, jacuzzis y spas, bañeras, cuerpos de agua naturales y agua estancada en los hogares (baldes, bañeras, y aseos).

La Comisión de Seguridad de los Productos de Consumo (CSPC) encontró que el 69% de niños menores de 5 años no se esperaba que estuvieran en la piscina en el momento de un incidente de ahogamiento. ⁹

> Adolescentes

Los adolescentes (15–19 años) tienen la segunda tasa fatal más alta de ahogamiento. En este grupo de edad, poco menos de tres cuartos de todos los ahogamientos se producen en fuentes de agua natural, y este grupo de edad compone la mitad de los ahogamientos infantiles en agua natural.¹⁰

En 2016, Safe Kids en todo el mundo informó que la tasa de ahogamiento fatal en agua natural en adolescentes de 15 a 17 años era más de 3 veces mayor que en niños de 5 a 9 años y dos veces la tasa de los niños menores de 5 años.¹¹

El aumento del riesgo de ahogamiento fatal en adolescentes puede ser atribuido a múltiples factores, incluyendo la sobreestimación de habilidades, la subestimación de las situaciones peligrosas, involucrarse en conductas impulsivas y de alto riesgo, y el uso de sustancias.¹²

El alcohol es un factor de riesgo principal, contribuyendo del 30% al 70% de las muertes en aguas recreativas entre los adolescentes y adultos estadounidenses.¹³

> Epilepsia

Ahogarse es la causa de muerte más común por lesión involuntaria en personas con epilepsia, ¹⁴ y los niños con epilepsia corren mayor riesgo de ahogamiento, tanto en bañeras como en  piscinas.¹⁵

El riesgo relativo de ahogamiento fatal y no fatal en pacientes con epilepsia varía mucho pero es de 7,5 a 10 veces más alto que en niños sin convulsiones^15,16 y varía con la edad, la severidad de la enfermedad, el grado de exposición al agua, y el nivel de supervisión.^15–17

Los padres y los cuidadores de niños con epilepsia activa deberían proporcionar supervisión directa alrededor del agua en todo momento, incluyendo piscinas y bañeras.

Cuando sea posible, los niños con epilepsia deberían ducharse en lugar de bañarse¹⁷ y nadar solo en lugares donde haya un guardavidas. Los niños con epilepsia mal controlada deberían discutir con su neurólogo o pediatra sobre cualquier actividad de natación.

> Autismo

Los niños con trastornos del espectro autista (TEA) también tienen un riesgo aumentado de ahogamiento, ¹⁸ especialmente aquellos menores de 15 años ¹⁸ y aquellos con mayor grado de discapacidad intelectual.¹⁹ La conducta errante es el comportamiento más comúnmente reportado que conduce a ahogamiento, representando casi el 74% de los incidentes mortales de ahogamiento entre niños con autismo.²⁰

> Arritmias cardíacas

El esfuerzo al nadar puede desencadenar arritmia entre individuos con síndrome de QT largo.²¹ Aunque la condición es rara y tales casos representan un pequeño porcentaje de ahogamientos, el síndrome de QT largo, así como el síndrome de Brugada y la taquicardia ventricular catecolaminérgica polimórfica, deberían considerarse como una posible causa de lesiones por inmersión inexplicables entre nadadores competentes en entornos de bajo riesgo.²²

Continúa habiendo importantes disparidades raciales y socioeconómicas en las tasas de ahogamiento entre los niños. Para muchos, las creencias y tradiciones culturales pueden evitar que los niños practiquen natación.^23,24

Además, para algunos grupos religiosos y étnicos, se requieren entornos acuáticos de un solo sexo, ²⁵ y ropa que proteja la modestia según las normas religiosas lo que puede no estar permitido en algunas piscinas.

Socioeconómicamente, las múltiples lecciones de natación requeridas para lograr la competencia básica en el agua pueden ser costosas o difíciles dado el acceso y el transporte limitado.

Por otra parte, al disminuir la financiación municipal para las piscinas de natación, para los programas de natación, y para los guardavidas se limitó el acceso a las clases de natación y a los lugares recreativos con agua segura para muchas comunidades.

Estas barreras pueden ser superadas a través de programas basados en la comunidad dirigidos a grupos de alto riesgo para proporcionar lecciones de natación gratuita o de bajo costo, del desarrollo de programas especiales para abordar las preocupaciones culturales, así como desarrollar clases de natación para jóvenes con discapacidades del desarrollo, cambiando las políticas de la piscina para cumplir con las necesidades de comunidades específicas, utilizando instructores cultural y lingüísticamente apropiados para dar clases de natación, y trabajar tanto con el cuidado de la salud y las comunidades de fe para derivar a los pacientes y a sus familias a programas de natación.^25–27

La competencia en el agua es la capacidad de anticipar, evitar y sobrevivir en situaciones comunes de ahogamiento. ⁶

Los componentes de la competencia en el agua incluyen la conciencia de la seguridad del agua, habilidades básicas de natación, y la capacidad de reconocer y responder a un nadador en problemas. Las clases de natación y las habilidades para nadar por sí solas no pueden evitar el ahogamiento.

Aprender a nadar tiene que ser visto como un componente de la competencia en el agua que también incluye conocimiento y conciencia de los peligros locales y/o riesgos y de las propias limitaciones; cómo usar un chaleco salvavidas (anteriormente referido como "dispositivo personal de flotación"); y la capacidad de reconocer y responder a un nadador en problemas, pedir ayuda, y realizar un rescate seguro y RCP.⁵

La evidencia revela que muchos niños mayores de 1 año se beneficiarían con las lecciones de natación.²⁸ Las clases de natación están cada vez más disponibles para una amplia gama de niños, incluidos aquellos con diversas condiciones de salud y discapacidades como el TEA.

La decisión de un padre o cuidador sobre cuándo iniciar las clases de natación debe ser individualizada en base a una variedad de factores, incluyendo la comodidad de estar en el agua, el estado de salud, la madurez emocional y física y las limitaciones cognitivas.

Aunque las lecciones de natación proveen 1 capa de protección de ahogarse, las lecciones de natación no hacen al niño "a prueba de ahogamiento", y los padres debe continuar proporcionando barreras para evitar el acceso involuntario cuando no se está en el agua y para supervisar de cerca a los niños dentro y alrededor del agua.

En contraste, los bebés menores de 1 año son incapaces madurativamente de aprender los movimientos complejos, como respirar, necesarios para nadar. Ellos pueden manifestar movimientos de natación reflejos bajo el agua pero no pueden elevar efectivamente sus cabezas para respirar.²⁹

No hay evidencia que sugiera que los programas de natación infantil para los menores de 1 año sean beneficiosos.

Las habilidades básicas de natación incluyen la habilidad para entrar en el agua, flotar, dar la vuelta, propulsarse por lo menos 25 yardas, y salir del agua^.30

Es importante destacar que el rendimiento de estas habilidades de supervivencia en el agua, por lo general aprendidas en una piscina, se ven afectadas por el ambiente acuático (temperatura del agua, profundidad del agua, movimiento del agua, vestimenta y distancia), y la demostración de habilidades en 1 medio acuático no se puede transferir a otro.

Hay una tremenda variabilidad entre las clases de natación, y no todos los programas serán adecuados para cada niño. Los padres y cuidadores deberían investigar opciones para las clases de natación en su comunidad antes de la inscripción para asegurarse de que el programa satisface sus necesidades y las necesidades del niño.

Las clases de natación de alta calidad proporcionan más experiencia de entrenamiento, incluyendo nadar con ropa, con chalecos salvavidas, en caídas, y practicando el auto-rescate. Lograr las habilidades básicas de natación con competencia en el agua requiere múltiples lecciones, y la adquisición de la competencia en el agua es un proceso prolongado que involucra aprender en conjunto con la maduración del desarrollo.

Hay una necesidad de una agenda amplia y coordinada de investigación para abordar no solo la eficacia de las clases de natación para niños de 1 a 4 años, sino también los muchos componentes de la competencia en el agua para el niño y el padre o el cuidador.

El paradigma de la Matriz Haddon para la prevención de lesiones se utiliza para identificar intervenciones dirigidas a cambiar el medio ambiente, el individuo en riesgo, y/o el agente de la lesión (en este caso, el agua).³¹

Los expertos en general recomiendan que se utilicen múltiples "capas de protección” para prevenir el ahogamiento porque es poco probable que cualquier estrategia individual evite muertes y lesiones por ahogamiento.

La Matriz Haddon revela ejemplos de intervenciones antes del evento de ahogamiento, durante el evento de ahogamiento, y después del evento de ahogamiento a nivel del individuo, del medio ambiente, y político. Cinco intervenciones mayores se basan en la evidencia: protección lateral de la piscina en los 4 lados, chalecos salvavidas, clases de natación, supervisión y guardavidas (con niveles de evidencia descendentes).

La instalación de vallas de 4 lados (a al menos 4 pies de altura) con cierre automático y puertas de cierre automático que aíslen completamente la piscina de la casa y el patio es la estrategia más estudiada y efectiva de prevención de ahogamientos para el niño pequeño, previniendo más del 50% de los ahogamientos en piscinas en niños pequeños.^32,33

Ahora también está bien probado que los chalecos salvavidas previenen muertes por ahogamiento. Algunos datos revelan que las clases de natación pueden bajar las tasas de ahogamiento en niños, ²⁷ incluidos aquellos de 1 a 4 años.

Los guardavidas y  el entrenamiento en RCP también parecen ser efectivos.^2,4,34–36 Sin embargo, faltan datos sobre el valor de otras posibles estrategias preventivas, tales como cubiertas de la piscina y alarmas de piscina.

A menudo se cita a la supervisión inadecuada como un factor contribuyente para el ahogamiento infantil, especialmente para los niños más pequeños.^11,37,38 Una supervisión adecuada, descrita como cercana, constante y atenta de niños pequeños en o alrededor de cualquier agua, es una estrategia preventiva primaria y absolutamente esencial.²⁷

Para los nadadores principiantes, la supervisión adecuada es una "supervisión táctil", en la que el adulto supervisor está dentro del alcance del brazo del niño para que él o ella puede sacar al niño del agua si la cabeza del niño se sumerge bajo el agua.

Las intervenciones evaluadas demostraron que aumentar la calidad de la supervisión incluye clases de natación en las que se enfatiza la necesidad de la supervisión parental continua, ³⁹ y un estudio en Bangladesh reveló que la supervisión de un adulto, además de la barrera física de los parques redujo significativamente el riesgo de ahogamiento en niños de 1 a 5 años.²⁷

La supervisión debe incluir ser capaz de reconocer y responder adecuadamente a un niño en problemas. La supervisión es crítica para la seguridad en niños con TEA y otras discapacidades. La Gran Caja Roja de Seguridad de la Asociación Nacional de Autismo ⁴⁰ contiene información para padres, escuelas, y socorristas y sugiere un plan de seguridad en lugares públicos donde hay un traspaso de la supervisión para que los niños con TEA y otras discapacidades no deambulen afuera.

Aunque la supervisión es un elemento esencial de protección cuando se espera que los niños estén dentro o alrededor del agua, las barreras deben estar en su lugar para prevenir el acceso involuntario de los niños al agua en los momentos donde no se está nadando.

Ahogarse es silencioso y solo toma un minuto.

Los niños con mayor riesgo de ahogamiento son los de 12 a 36 meses. Por su desarrollo, son curiosos y no tienen el juicio o la conciencia de los peligros del agua, por lo que las barreras, tales como cercas de 4 lados y cerraduras de las puertas, son críticas en la prevención del acceso cuando el cuidador está distraído con otros niños, la preparación de la comida, etc.

El Código de Salud Acuática Modelo, ⁴¹ desarrollado por los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC), está basado en la ciencia y en las mejores prácticas para ayudar a orientar a los responsables políticos y a los líderes en el agua sobre seguridad de piscinas y spas.

El Código de Salud Acuática Modelo proporciona guías y estándares para equipamiento, para dotación y formación de personal, y para el monitoreo de piscinas. Son necesarias atención y esfuerzo similares para lugares de natación en aguas abiertas.