Efectos adversos cardíacos de los antipsicóticos

Introducción y objetivos

El uso de drogas antipsicóticas es generalizado en pacientes con diferentes cuadros clínicos, como la esquizofrenia, el trastorno depresivo mayor, la demencia y el trastorno bipolar. Esto indica la importancia de conocer el perfil de tolerabilidad de las drogas, especialmente a nivel cardiovascular.

En caso de esquizofrenia y trastorno bipolar con síntomas psicóticos se observa aumento del riesgo cardiovascular generado por la enfermedad, incluida la muerte súbita de origen cardíaco.

También, el empleo de antipsicóticos se asocia con riesgo de eventos adversos cardíacos; sin embargo, no queda claro si este riesgo es mayor en comparación con el riesgo inherente a la enfermedad psiquiátrica. Entre los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular observados en pacientes con esquizofrenia se incluye el sedentarismo, el tabaquismo, la dieta inadecuada y el alcoholismo.

Además, los antipsicóticos pueden generar aumento ponderal e incremento de los niveles plasmáticos de glucosa y lípidos, con la consiguiente aparición de trastornos metabólicos. El aumento ponderal es especialmente elevado ante el uso de olanzapina y clozapina.

De acuerdo con lo informado por la Food and Drug Administration de los EE.UU., los antipsicóticos de primera y segunda generación, como la risperidona y la olanzapina, pueden aumentar el índice de mortalidad en pacientes ancianos con demencia.

El aumento de la mortalidad se asoció con eventos cerebrovasculares, aunque también parece existir una contribución de origen cardiológico. Según datos recientes, los pacientes ancianos con demencia presentan riesgo elevado de mortalidad ante el tratamiento con haloperidol, risperidona, olanzapina y, en última instancia, quetiapina.

Los efectos adversos cardiovasculares de los antipsicóticos también se relacionan con el antagonismo alfa₁ adrenérgico y la consiguiente aparición de hipotensión y taquicardia. Asimismo, muchos antipsicóticos tienen efectos anticolinérgicos y pueden provocar taquicardia.

Los antipsicóticos que bloquean los canales de potasio human ether-à-go-go-related gene (hERG) se asocian con mayor riesgo de arritmias ventriculares y muerte súbita de origen cardíaco; estos incluyen el haloperidol, la proclorperazina, la tioridazina, la quetiapina y la risperidona. El uso de antipsicóticos a corto plazo también puede ser un predictor de eventos cardíacos graves.

En el presente estudio se describieron casos clínicos correspondientes a pacientes que presentaron eventos adversos cardiológicos graves asociados con el uso de antipsicóticos.

Caso 1: prolongación del intervalo QTc

Un paciente de 48 años con diagnóstico de esquizofrenia asiste a control regular cada 3 meses. En el examen se presenta vestido e higienizado en forma adecuada. Refiere un estado de ánimo normal y positivo y presenta una afectividad adecuada.

No manifiesta ideación suicida, alucinaciones o ideación paranoide. El discurso es normal, al igual que la memoria y el juicio.

El examen de rutina indica una presión arterial de 156/94 mm Hg, una frecuencia cardíaca de 74 latidos por minuto y una frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto. Pesa 112 kg, mide 178 cm y el índice de masa corporal (IMC) es de 35.3 kg/m². La temperatura corporal es de 37.8° C.

Los parámetros de laboratorio incluyen valores de glucemia de 122 mg/dl y de colesterol asociado a lipoproteínas de baja y de alta densidad de 175 mg/dl y 24 mg/dl, respectivamente. Las enzimas hepáticas están aumentadas y presenta serología positiva para hepatitis C.

El electrocardiograma más reciente indica un intervalo QTc de 470 ms. Dicho intervalo era de 440 ms antes del inicio del tratamiento antipsicótico. El esquema terapéutico actual incluye 160 mg de lurasidona, 1500 mg de divalproato de sodio, 25 mg de carvedilol en dos tomas diarias y 10 mg de lisinopril para el tratamiento de la hipertensión arterial, 1500 mg de metformina de liberación prolongada y 1 mg de lorazepam en tres tomas diarias.

La prolongación del intervalo QTc puede resultar del bloqueo de los canales que regulan las corrientes rápida y lenta de potasio. El intervalo QT es inversamente proporcional a la frecuencia cardíaca y se corrige según esta última. En la práctica clínica se observa la alteración del intervalo QT cuando supera los 470 ms y 480 ms en hombres y mujeres, respectivamente.

Su prolongación constituye un factor de riesgo para la aparición de TdP, un tipo de taquicardia ventricular polimórfica potencialmente fatal. Al prescribir fármacos debe evaluarse su potencial para prolongar el intervalo QTc y TdP. El riesgo de TdP es mayor durante los 30 primeros días de tratamiento.

Entre los factores de riesgo de prolongación del intervalo QTc se incluyen el sexo femenino, la edad avanzada, el síndrome de QT largo, la disminución del nivel plasmático de potasio, magnesio o calcio y la anorexia, entre otros. Además, el intervalo QTc tiene variabilidad interindividual, diurna y relacionada con la frecuencia cardíaca.

Tanto los antipsicóticos típicos como los atípicos pueden prolongar el intervalo QTc; en consecuencia, es importante evaluar los factores de riesgo de la prolongación en pacientes que reciben estas drogas.

El aumento de la dosis y la concentración y la administración de estas drogas por vía intravenosa incrementa el riesgo de prolongación del intervalo QTc y TdP.

El consumo de alcohol, cocaína y otros psicoestimulantes también prolongan el intervalo QTc, lo cual debe tenerse en cuenta en pacientes con trastornos mentales. Con respecto a los antipsicóticos, la tioridazina es la droga con más probabilidades de prolongar el intervalo QTc. 

Otras drogas que tienen este efecto son la olanzapina, la quetiapina, la clozapina, la ziprasidona, la risperidona, el haloperidol, el droperidol y la amisulprida; en cambio, el uso de aripiprazol se asocia con bajo riesgo de prolongación del intervalo QTc.