Resección anterior laparoscópica para el cáncer de recto

El tratamiento quirúrgico apropiado del cáncer rectal incluye la resección mesorrectal total (RMT) [1] y el uso potencial de los protocolos de quimio-radioterapia neoadyuvante [2,3].

Aunque la resección laparoscópica del cáncer de colon se ha convertido mundialmente en el estándar, el rol de la laparoscopía en el tratamiento del cáncer rectal es controversial, como lo han reportado 2 ensayos recientes multicéntricos y randomizados [4,5].

El cáncer rectal específicamente genera cuestiones relacionadas con su localización anatómica: exposición difícil en una pelvis estrecha, resección intestinal baja, RMT, y técnicas desafiantes para la preservación de los nervios [6,7]. Por otra parte, debido a esos desafíos únicos, el impacto específico de la ligadura arterial y su efecto sobre la función genitourinaria (GU) está pobremente entendido [8-10].

La práctica de la ligadura de la arteria mesentérica inferior (AMI) en su origen y la movilización del ángulo esplénico es asumida como habitual; no obstante, esa técnica no es realizada rutinariamente en todo el mundo [11]. Además, persisten disputas sobre el nivel de sección de la AMI: en su origen en la aorta (ligadura alta) o por debajo del origen de la arteria cólica izquierda (ligadura baja) [12].

Es sabido que esas diferentes técnicas afectan la función GU por la potencial lesión del plexo hipogástrico superior. Estos aspectos técnicos pueden adicionalmente afectar la extensión de la linfadenectomía y la perfusión arterial colónica distal [13,14]. Se ha sugerido que la incidencia de filtración anastomótica en la cirugía rectal depende del nivel de la ligadura [15,16].

Hasta el presente, los datos en la bibliografía no han brindado hallazgos consistentes con un nivel I de evidencia, relacionados con la preservación de la función GU basado en la ligadura de la AMI en su origen, versus la preservación de la arteria cólica izquierda, en la resección anterior baja laparoscópica con RMT (RABL + RMT), para el cáncer rectal extraperitoneal [12,14-17].

Por lo tanto, son necesarios estudios controlados randomizados (ECR) bien diseñados para comparar los diferentes abordajes vasculares en la cirugía rectal [18].

El objetivo de este ECR fue comparar la incidencia de disfunción GU, basado en una evaluación estandarizada mediante encuesta y examen uroflujométrico, en pacientes sometidos a una RABL + RMT electiva, con ligadura alta (LA) o baja (LB) de la AMI. Los objetivos secundarios fueron la evaluación de la incidencia de filtración anastomótica y los resultados oncológicos

Los pacientes tratados en 6 hospitales italianos no académicos fueron elegibles si tenían 18 o más años de edad, un índice de masa corporal menor a 30, un grado II o III de la clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists), si habían sido programados para una RABL + RMT electiva, y no tenían evidencia de enfermedad metastásica.

Los criterios de exclusión fueron: cirugía previa sobre la aorta abdominal y arteriosclerosis de la AMI y sus ramas, comprobada con tomografía computada. El estudio fue conducido de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y de la declaración CONSORT [16].

El comité de revisión de ética médica de cada uno de los hospitales participantes aprobó el protocolo del estudio. Los protocolos para este estudio fueron previamente publicados y el ensayo fue registrado en ClinicalTrials.gov (NCT02153801) [19].

> Diseño

El estudio HIGHLOW es un ECR multicéntrico. Los pacientes fueron asignados al azar para LA o LB de la AMI durante la laparoscopía, una vez que los cirujanos habían confirmado intraoperatoriamente que se cumplía con todos los criterios de inclusión, y que el procedimiento era factible.

En el caso de la LB, la preservación de la arteria cólica izquierda, tenía que comprobarse mediante examen anatomopatológico la ausencia de la misma en el espécimen. La asignación aleatoria fue generada utilizando un sistema de randomización computado y fue efectuada usando sobres sellados.

La randomización fue balanceada por sexo y quimio-radioterapia neoadyuvante, asumiendo que la gran mayoría de los pacientes podría recibir radioterapia preoperatoriamente. Todos los cirujanos participantes efectuaron al menos 20 procedimientos laparoscópicos por año durante los 5 años previos. Antes de la randomización, se obtuvo un consentimiento informado de todos los pacientes.

> Resultados

El objetivo final primario fue la incidencia de disfunción GU postoperatoria, comparada con la evaluación basal preoperatoria. Se proveyeron cuestionarios estandarizados preoperatoriamente y a 1 y 9 meses del postoperatorio usando: International Index of Erectile Function [20], International Consultation on Incontinence Questionaire [21], International Prostatic Symptons Score (IPSS) and Female Sexual Function [22].

También se efectuaron mediciones objetivas de uroflujometría, y ecográficas de los volúmenes residuales post micción.

Se evaluó la calidad de vida (CdV) usando el cuestionario Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI) [23]. El momento de evaluación fue elegido por los autores fuera de un curso de seguimiento de rutina. El comienzo temprano de la discapacidad GU después de la cirugía fue investigado a 1 mes del postoperatorio.

Las lesiones agudas de los nervios periféricos pueden tomar hasta 6 meses para curar [24]. Por lo tanto, se eligió un intervalo de 8 meses desde la primera evaluación postoperatoria para permitir el mejoramiento de las lesiones transitorias y valorar mejor la discapacidad crónica.

Los objetivos finales secundarios incluyeron la incidencia de filtración anastomótica clínica y subclínica, y los resultados oncológicos.

La filtración anastomótica fue determinada por la presencia de una fístula comprobada radiológicamente, endoscópicamente o quirúrgicamente, o por la presencia de una fístula subclínica observada mediante examen endoscópico 30 días después de la cirugía, y fueron graduadas de acuerdo con el método propuesto por el International Study Group of Rectal Cancer en 2010 [25].

El seguimiento oncológico fue realizado de acuerdo con las pautas de la National Comprehensive Cancer Network Guidelines [26]. Los resultados oncológicos fueron evaluados por el número de ganglios linfáticos recuperados y la calidad del mesorrecto, de acuerdo con la clasificación de Quirke [27].

La sobrevida libre de enfermedad, sobrevida global, recidiva local y desarrollo de metástasis a distancia, fueron evaluadas a 1 año del postoperatorio y serán valoradas anualmente para cada uno de los grupos, durante 5 años.

> Técnica quirúrgica

• Ligadura alta

El peritoneo es abierto cefálicamente, desde la AMI hacia el ángulo duodenoyeyunal de Treitz, y la raíz mesentérica es incidida 1 cm por debajo del borde inferior del páncreas. La ventana aortomesentérica es abierta ampliamente y los vasos mesentéricos son expuestos. La AMI es ligada y seccionada a 2 cm de su origen. La vena mesentérica inferior es ligada y seccionada por debajo del borde pancreático.

• Ligadura baja

El peritoneo es abierto desde el espacio presacro, procediendo hacia arriba y luego lateralmente hacia el colon sigmoides. La arteria cólica izquierda es identificada y preservada, mientras que la arteria hemorroidal superior es ligada.

Los ganglios linfáticos apicales son disecados desde la parte superior de la AMI sin alcanzar el plano aórtico, con un abordaje estandarizado que practicaron todos los cirujanos participantes, destinado a dejar intacta la porción inferior del origen de la AMI.

> Recolección de datos

Los datos individuales fueron recolectados usando la base de datos MS Office Access (Microsoft Corp, Redmond, WA) por uno de los médicos en cada hospital y derivados al equipo de investigación central, que monitoreó y aseguró todos los datos incluidos por cada institución.

Los pacientes completaron los cuestionarios durante los exámenes físicos pre y postoperatorios. Las mediciones de uroflujometría y la medición ecográfica del volumen vesical post micción fueron efectuadas por los urólogos de cada institución y las colonoscopías fueron realizadas por los endoscopistas de cada institución. Los exámenes histopatológicos fueron llevados a cabo por los patólogos de cada institución.

> Cálculo del tamaño de la muestra

El total requerido para el tamaño de la muestra, de 212 pacientes (tasa estimada de abandono del 5%), permitió la aplicación de una prueba exacta de Fisher de 2-colas, a 2 cohortes de 100 pacientes cada una, para obtener un poder estadístico de 84.45, estimando una diferencia de 20% en la incidencia de disfunción GU (α = 0,05; ß = 0,1555). Se eligió una diferencia estimada del 20% basado en un índice de disfunción GU del 40% reportado en la bibliografía [28-31].

>Análisis estadístico

La medición del objetivo final primario fue evaluada utilizando la prueba exacta de Fisher (1-lado). La diferencia en la incidencia de disfunción GU fue evaluada con la prueba U de Mann-Whitney y la prueba t. La prueba de McNemar se usó para evaluar los cambios en los resultados de los cuestionarios con el paso del tiempo.

El análisis estadístico fue realizado de acuerdo con el principio de intención de tratamiento. Todos los análisis estadísticos fueron efectuados usando el programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versión 22 (SPSS, Chicago, IL).

Entre junio de 2014 y diciembre de 2016, 214 pacientes fueron asignados al azar para LA o LB de la AMI, durante una RABL + RMT.

Globalmente, hubo similitudes entre todos los factores revisados en ambos grupos. Sin embargo, hubo diferencias significativas en la distribución de los cánceres en estadio I (LB 60 vs LA 44), y estadio III (LB 19 vs LA 31). Dieciocho pacientes fueron excluidos del análisis final por pérdida durante el seguimiento o rechazo de la randomización.

No hubo diferencias significativas en el número medio de ganglios linfáticos obtenidos o en el número medio de ganglios linfáticos recolectados sólo del mesorrecto, entre los 2 grupos.

Los ganglios linfáticos apicales fueron recolectados separadamente del espécimen en el grupo con LB, y dentro del espécimen en el grupo con LA. No hubo pacientes con metástasis en los ganglios linfáticos apicales en ninguno de los grupos.

La completitud del mesorrecto, de acuerdo con la clasificación de Quirke, no difirió entre los grupos y fue mayor al 90% en ambos grupos.

> Resultado primario

La función GU estuvo alterada en ambos grupos. El 100% de los pacientes analizados completó los cuestionarios sobre la función urinaria y realizó el examen uroflujométrico (196/196), El 57% de los pacientes analizados (112/196) completo los cuestionarios sobre la función sexual. El grupo de LB reportó una continencia estadísticamente mejor y menos síntomas urinarios obstructivos 9 meses después de la cirugía.

El puntaje del International Consultation on Incontinence Questionaire empeoró significativamente en ambos grupos. En el grupo de LB, no obstante, retornó al nivel preoperatorio a los 9 meses del postoperatorio. El puntaje IPSS empeoró significativamente en ambos grupos después de la cirugía sin retornar al nivel preoperatorio incluso a los 9 meses postoperatorios.

La CdV gastrointestinal y la necesidad de ayuda para las actividades diarias fueron evaluadas con el cuestionario GIQLI. El puntaje de la CdV mejoró significativamente en el grupo con LB a los 9 meses postoperatorios. En ambos grupos, el puntaje GIQLI retornó al nivel preoperatorio a los 9 meses después de la cirugía.

Los mejores resultados en el grupo de LB pudieron estar asociados con la mejora observada en la función urinaria, en comparación con el grupo de LA, llevando a una reducción de la necesidad de ayuda en esa particular actividad diaria.

La función sexual, aunque con poco poder estadístico debido a la cantidad de pacientes que respondieron (112/196; 57%) fue mejor en el grupo de LB comparada con el grupo de LA, a los 9 meses después de la cirugía, y retornó a los niveles preoperatorios a los 9 meses del postoperatorio.

La función sexual femenina no pudo ser evaluada debido al pobre cumplimiento con los resultados de la encuesta.

El volumen orinado, flujo urinario máximo y tiempo de flujo, fueron significativamente mejores (P < 0,05) en el grupo con LB, a 1 y 9 meses postoperatorios. El volumen residual post micción medido mediante ecografía y el flujo urinario medio, fueron significativamente mejores (P < 0,05) en el grupo con LB a los 9 meses de la cirugía.

Por otra parte, el volumen urinario, volumen residual y flujo urinario máximo y medio, retornaron a los niveles preoperatorios en el grupo con LB, pero permanecieron significativamente alterados en el grupo con LA. El tiempo del flujo empeoró significativamente en ambos grupos a los 9 meses postoperatorios, comparado con el nivel basal.

> Resultados secundarios

La tasa de conversión fue similar entre los grupos (10,8% LA vs 9,7% LB; no significativo [n.s]). No hubo diferencias estadísticamente significativas en términos de pérdida de sangre, tiempos quirúrgicos, y complicaciones postoperatorias entre los grupos. La tasa global de complicación también fue similar entre ambos grupos (27,9% LA vs 30% LB; n.s).

En particular, no hubo diferencia en la tasa de filtración anastomótica (8,1% LA vs 6,7% LB; n.s), aunque fue ligeramente mejor en el grupo con LB.

La tasa de recidiva local a 1 año de postoperatorio fue de 0% en ambos grupos. En el grupo con LA, el 11,5% de los pacientes desarrolló metástasis a distancia a 1 año de la cirugía, versus 8,4% en el grupo con LB (n.s).