Reemplazo transcatéter de la válvula aórtica con balón expandible

Introducción

El reemplazo transcatéter de la válvula aórtica (RTCVA) representa una modalidad aceptada de terapia para los pacientes con estenosis aórtica grave sintomática.

Los estudios clínicos previos con RTCVA con válvula de balón expandible (VBE) o con válvulas autoexpandibles, en pacientes con riesgo alto o intermedio de mortalidad quirúrgica, la RTCVA fue superior o igual de eficaz a las terapias convencionales, entre ellas el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica. Los avances tecnológicos contribuyeron, también, a que el índice de RTCVA haya sido cada vez más alto.

Sin embargo, la mayoría de los enfermos con estenosis aórtica grave tienen riesgo quirúrgico bajo y la evolución de estos pacientes luego del RTCVA y el reemplazo valvular aórtico no se conoce con exactitud. Este fue, precisamente, el objetivo del estudio Placement of Aortic Transcatheter Valves (PARTNER) 3, en pacientes de bajo riesgo.

Pacientes y métodos

El PARTNER fue una investigación multicéntrica y aleatorizada en la cual el RTCVA transfemoral con colocación de válvula de balón expandible (VBE) de tercera generación se comparó con el reemplazo valvular quirúrgico, en pacientes con estenosis aórtica calcificada grave y riesgo quirúrgico bajo, es decir, un puntaje < 4% en el Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality (STS-PROM).

Los pacientes eran aptos para la RTCVA transfemoral y el implante de VBE SAPIEN 3. Los participantes fueron aleatoriamente asignados a RTCVA con VBE o a reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica con una válvula bioprotésica.

La valvuloplastia aórtica con balón antes y después de la RTCVA se realizó según el criterio del profesional. Los enfermos fueron tratados con 81 mg de aspirina por día y 300 mg o más de clopidogrel por día, durante un mes como mínimo después del procedimiento.

 El criterio principal de valoración fue el parámetro integrado por la mortalidad por cualquier causa, el accidente cerebrovascular (ACV) y la reinternación, al año de la intervención. Se realizó examen neurológico al inicio y a los 30 días.

En los pacientes con diagnóstico presuntivo de ACV luego del procedimiento se efectuó examen neurológico regular, incluida la valoración con la National Institutes of Health Stroke Scale y la escala Rankin modificada, a los 90 días del evento. Se tuvieron en cuenta las nuevas internaciones relacionadas con el procedimiento, la válvula y la insuficiencia cardíaca.

La aparición de ACV, la combinación de muerte y ACV, la aparición de fibrilación auricular a los 30 días, la duración de la internación índice y la evolución clínica adversa (deceso o un puntaje bajo en el Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire [KCCQ]) a los 30 días fueron criterios secundarios de valoración.

Se determinaron los cambios en la clase funcional de la New York Heart Association (NYHA), la prueba de distancia de caminata en 6 minutos (DC6M) y el KCCQ. Los eventos definitorios del criterio principal y los criterios secundarios de análisis fueron adjudicados por un comité especial, cuyos integrantes estaban al tanto del procedimiento realizado.

La no inferioridad de la RTCVA se estableció cuando el límite superior del intervalo de confianza del 95% (IC 95%) para la diferencia en el índice del criterio principal de valoración entre ambos grupos estuvo por debajo del margen de no inferioridad especificado de antemano, de 6%. De confirmarse la ausencia de inferioridad se valoró la superioridad de la RTCVA con VBE, para un nivel de alfa de 0.05.

El análisis principal se realizó en la población tratada, es decir en los enfermos aleatorizados y en quienes se inició el procedimiento. Se realizaron análisis de sensibilidad del criterio principal de valoración en la población con intención de tratamiento; los datos faltantes se abordaron con distintas estrategias estadísticas.

Para los principales criterios secundarios de valoración, la superioridad de la RTCVA con VBE se analizó con un orden jerárquico definido de antemano, con métodos seleccionadores (gatekeeping) para comparaciones múltiples. El resto de los criterios secundarios de valoración se analizó sin corrección para comparaciones múltiples. Se estimaron los Hazard Ratios (HR) con intervalos de confianza del 95% (IC 95%).

Las comparaciones estadísticas de las variables continuas se efectuaron con pruebas de la t de Student, o de Wilcoxon, o con modelos de varianza ANOVA en tanto que las variables categóricas se compararon con pruebas de Fisher o de Wilcoxon, según el caso. El intervalo hasta la aparición de eventos se analizó con curvas de Kaplan-Meier y pruebas de orden logarítmico.

Resultados

Un total de 1000 pacientes asistidos en 71 centros fueron reclutados entre 2016 y 2017; la mayoría de ellos (n: 979) fueron reclutados en los Estados Unidos y el resto, en Canadá, Australia o Nueva Zelanda y Japón.

Los pacientes fueron aleatoriamente asignados a RTCVA con VBE (n: 503) o a cirugía (n: 497; grupos A y B, respectivamente). El procedimiento asignado se llevó a cabo en 950 enfermos (496 en el grupo A y 454 en el grupo B, población tratada); en 948 pacientes se implantó la válvula estipulada.

Las características basales de los enfermos de ambos grupos fueron similares; la única excepción fue el porcentaje de pacientes con clase funcional NYHA III o IV: 31.2% en el grupo A y 23.8% en el grupo B.

La mediana del intervalo entre la aleatorización y la realización del procedimiento asignado fue de 11 días; un paciente asignado a RTCVA debió ser sometido a cirugía y se suspendió la cirugía en un paciente.

Se efectuaron simultáneamente otros procedimientos en el 7.9% de los enfermos del grupo A y en el 26.4% de los pacientes del grupo B (revascularización coronaria intercurrente en el 6.5% y 12.8% de los enfermos, respectivamente).

En el 65.1% de los pacientes del grupo A se realizó sedación mínima. En el 24.3% de los enfermos del grupo B se efectuó cirugía mínimamente invasiva; en el 79.9% de los casos se implantaron válvulas de 23 mm de diámetro o más grandes.

Durante la internación índice se registraron 6 decesos, 2 en el grupo A, y 4 en el grupo B. Otras complicaciones que ocurrieron en pacientes del grupo A fueron el implante de una segunda válvula, la ruptura del anillo valvular, la obstrucción de las arterias coronarias y la perforación ventricular (n: 1 en cada caso).

Se dispuso de información para el criterio principal de valoración al año en el 98.4% de los enfermos. El índice de este (deceso, ACV o nueva internación) fue del 8.5% (n: 42) en el grupo A y de 15.1% (n: 68) en el grupo B. Se reunieron los criterios de no inferioridad y de superioridad, con una diferencia absoluta entre el grupo A y el grupo B de -6.6% (IC 95%: -10.8 a -2.5; p < 0.001 para la no inferioridad, y HR = 0.54; IC 95%: 0.37 a 0.79; p = 0.001 para la superioridad).

Los análisis realizados con el método jerárquico de cociente de éxito (de 1.88; IC 9%%: 1.29 a 2.76) mostraron resultados similares. Los análisis de sensibilidad en la población con intención de tratamiento y con distintos procedimientos para el abordaje de los datos faltantes también mostraron resultados similares a los del análisis principal.

Los hallazgos fueron semejantes al considerar los pacientes sometidos a otros procedimientos simultáneamente (por ejemplo, revascularización coronaria) y los enfermos en quienes no se realizaron otras intervenciones.

Los análisis por subgrupos del criterio principal de valoración al año no revelaron heterogeneidad del efecto del tratamiento en ninguno de los subgrupos analizados.