Aspiración de trombos en angioplastia primaria en el IAM/ST

Introducción

El tratamiento de elección para el infarto de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST (IAMEST) es la intervención coronaria percutánea primaria (ICPP), aunque en muchos casos no se produce la reperfusión tisular miocárdica debido a la obstrucción de la microvasculatura a pesar de lograr la permeabilidad de la arteria implicada en el IAM.

El daño microvascular provoca una escasa recuperación de la función ventricular izquierda y conlleva un mal pronóstico; este proceso se denomina fenómeno de ausencia de reperfusión. La aspiración de los trombos (AT) que consiste en la remoción de los trombos permite reducir el riesgo de embolización distal y facilitar la reperfusión miocárdica.

Sin embargo, hay controversias en cuanto a si los beneficios en los índices de perfusión miocárdica se trasladan en mejores desenlaces clínicos. De hecho, en ensayos aleatorizados y controlados y metanálisis recientes no se demostró un beneficio con el uso de la AT de rutina más la ICPP, en comparación con la ICPP sola, y aumentó el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV), aunque no tuvieron suficiente poder estadístico.

Los autores llevaron a cabo una reseña sistemática actualizada y metanálisis con los datos de seguimiento a largo plazo disponibles para determinar si la AT de rutina más la ICPP, en comparación con la ICPP sola, redujo el riesgo de mortalidad por todas las causas, el IAM y la trombosis del stent, o aumentó el riesgo de ACV en pacientes con IAMEST.

Métodos

Se realizó una reseña sistemática de las publicaciones disponibles según las normas PRISMA para realizar metanálisis de los estudios controlados y aleatorizados. Las bases de datos para la búsqueda fueron Medline y Cochrane Library, sin restricciones en cuanto al idioma; también se revisaron las referencias bibliográficas de los artículos de interés.

Los criterios de inclusión fueron: diseño aleatorizado y controlado, artículos completos, comparación entre AT más ICPP e ICPP sola en pacientes con IAMEST dentro de las 48 horas del comienzo de los síntomas, y datos sobre los desenlaces clínicos. Dos de los investigaron revisaron en forma independiente los artículos, y las controversias se resolvieron por consenso.

Los criterios de valoración de eficacia de los estudios individuales fueron la tasa de mortalidad por todas las causas, el IAM y la trombosis del stent. El criterio de valoración de seguridad fue la tasa de ACV. Los datos se extrajeron sobre la base de la intención de tratar. El riesgo de sesgo se evaluó según los criterios de Cochrane.

Para la estadística sumaria se utilizaron los odds ratio (OR), con los intervalos de confianza del 95% (IC 95%), mientras que el OR agrupado se calculó con modelos de efectos fijos y aleatorios. La heterogeneidad de los efectos entre los estudios se determinó mediante la prueba de chi al cuadrado y la incongruencia se cuantificó por el estadístico I².

Se realizaron análisis de sensibilidad y se calcularon también el número necesario para tratar y el número de tratados para dañar. El sesgo de publicación se determinó con un gráfico en embudo y la prueba de Peter. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p inferior a 0.05.

Resultados

Se incluyeron en el metanálisis 25 estudios aleatorizados y controlados, con un total de 21 740 pacientes con IAMEST, la mayoría dentro de las 12 horas del IAM.

La tasa de mortalidad por todas las causas en los 21 740 participantes fue del 4.5%, durante un seguimiento promedio de 11.1 meses.

En el análisis conjunto, el riesgo de mortalidad por todas las causas fue similar entre los pacientes sometidos a AT más ICPP y aquellos asignados a ICPP solamente (4.3% contra 4.8%, OR: 0.90, IC 95%: 0.79 a 1.03, p = 0.123).

No hubo heterogeneidad entre las investigaciones(I² = 0%, p = 0.74). Los análisis de sensibilidad no modificaron los resultados. El gráfico en embudo fue simétrico, lo cual indica que no hubo sesgo de publicación.

Los datos sobre el IAM provinieron de 20 ensayos, con un total de 21 336 pacientes, y la tasa de IAM fue del 2.5%, con un seguimiento promedio de 11.3 meses.

En el análisis conjunto, el riesgo de IAM también fue similar entre las personas sometidas a AT más ICPP y las tratadas con ICPP solamente (2.4% contra 2.5%, OR: 0.95, IC 95%: 0.80 a 1.13; p = 0.57). No hubo heterogeneidad entre las investigaciones(I²= 0.0%, p = 0.88) y el gráfico en embudo no demostró sesgo de publicación.