Dolor crónico: tratar al paciente no a la etiqueta
“¿Qué me pasa?”
La respuesta a esta pregunta es mucho menos complicada para una persona con dolor postoperatorio agudo o inmediato que tiene un mecanismo biomédico y mecánico sencillo.
Este diagnóstico biomédico tradicional de estas afecciones puede proporcionar al individuo una explicación clara de "qué me pasa" al etiquetar estructuras específicas y lesiones tisulares. El tratamiento puede dirigirse hacia el tejido ofensivo o una lesión con resultados relativamente buenos.
Para muchas personas con dolor crónico, no existe un mecanismo mecánico específico y sencillo para asociar una condición de diagnóstico al problema.
A menudo, estas personas experimentan dolor que es de naturaleza sistémica y no está directamente relacionado con una estructura específica o lesión tisular. Cuando se trata de tratar con personas con dolor crónico, los intentos de proporcionar una respuesta razonable a la pregunta "¿qué me pasa?" han resultado ser un desafío.
La asignación de estas diversas "etiquetas" de diagnóstico para afecciones, como la fibromialgia (FM), el síndrome de fatiga crónica (SFC), la sensibilidad al gluten no celíaca, los trastornos metabólicos, el síndrome del intestino irritable (SII) y la enfermedad de Lyme crónica (EPC), para personas con dolor crónico puede confundir al individuo cuando trata de responder la pregunta "¿qué me pasa?" .
El uso tradicional de las condiciones de "etiquetado" puede llevar a la práctica clínica a tratar una condición como un problema de un tejido aislado puede ser parte de los malos resultados que se encuentran a menudo en el tratamiento de estas afecciones.
| La comprensión de la neurociencia del dolor y la apreciación más completa de todos los mecanismos biopsicosociales relacionados con la persona en su totalidad, no los déficits de tejidos aislados, puede ser un enfoque más beneficioso para mejorar los resultados para los pacientes con condiciones de dolor crónico. |
Varios informes han mostrado un aumento en el número de personas diagnosticadas con estas diferentes condiciones a lo largo del tiempo. Esto demuestra que cada vez más personas están luchando para dar sentido a su dolor crónico a través de estas diversas condiciones de diagnóstico.
Por ejemplo, hace 20 años se estimó que 6 millones de personas en los Estados Unidos sufrían de FM, mientras que los estudios de prevalencia actualizados ubican a la FM en los Estados Unidos alrededor de 10 millones de pacientes, siendo esa prevalencia más de 2 veces más alta en las mujeres.
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, se han reportado 300 000 nuevos casos de EPC por año en los Estados Unidos, lo que hace que aumente el número total de personas afectadas por la EPI. Este aumento en el "etiquetado" de las personas tiene un gran impacto en el fisioterapeuta de salud de la mujer (PT) en función de la mayor prevalencia de dolor crónico en las mujeres.
- Primero, se ha demostrado que muchas de estas afecciones tienen varios signos y síntomas que se superponen, y muchas personas con FM también pueden tener la etiqueta CFS adjunta, lo que complica la búsqueda de respuestas por parte de la persona, y mucho menos el tratamiento.
- Segundo, para muchas de estas condiciones de diagnóstico, no hay pruebas médicas definitivas y, a menudo, el diagnóstico se realiza a través de un proceso de eliminación, lo que agrega incertidumbre a las personas y complica aún más el proceso de diagnóstico.
- Por último, agregando la palabra "síndrome" o proporcionar una etiqueta no descriptiva no ayuda a las personas con su pregunta inicial de“ qué me pasa ”, pero en realidad puede generar más incertidumbre.
El diagnóstico preciso de algunas afecciones médicas que tienen una fuente mecánica específica de enfermedad o patología es vital para aplicar el tratamiento más adecuado para estas afecciones. Para los pacientes que sufren de dolor crónico, la etiqueta para la condición puede no agregar valor a la selección del tratamiento adecuado.
Es necesario realizar un examen adecuado para descartar patologías médicas importantes que podrían ser la fuente del dolor crónico. Sin embargo, una vez descartado, la consideración de la condición del paciente desde una perspectiva biopsicosocial es más apropiada que el tratamiento hacia una etiqueta médica de una condición.
Según las guías de práctica clínica dirigidas hacia las condiciones de dolor crónico, los pacientes deben ser educados acerca de la naturaleza de su enfermedad, asegurar que la educación esté estrechamente vinculada a la evidencia de la naturaleza biológica de su problema y evitar los "síndromes" y la geografía (es decir, la espalda baja).
Se argumenta que una explicación de "síndrome" puede no solo no proporcionar una comprensión biológica clara de "lo que me pasa", sino que también puede aumentar el miedo y evitarlo, lo que a su vez aumenta la experiencia de dolor. Además Las pautas requieren modelos educativos para disminuir el miedo innecesario relacionado con el movimiento, el ocio y las actividades laborales.
Un modelo educativo que ha demostrado cierto éxito en ayudar a los pacientes con una comprensión biológica de “lo que me pasa” ha sido la educación en neurociencia del dolor (PNE) . La PNE es una estrategia educativa que se centra en enseñar a los pacientes más sobre los procesos neurobiológicos y neurofisiológicos involucrados. en su experiencia con el dolor.
La mejor evidencia actual con respecto al dolor musculoesquelético proporciona un fuerte apoyo para que la PNE influya positivamente en las calificaciones del dolor, la disfunción, la prevención del miedo y la catastrofización del dolor, las limitaciones en el movimiento, el conocimiento del dolor y la utilización de la atención médica, incluso en pacientes con FM y CFS.
El objetivo de este comentario clínico es revisar la teoría del dolor actual y cómo 4 condiciones comunes para las mujeres (FM, SFC, SII y EPC) se pueden explicar a través de bases neurobiológicas y neurofisiológicas. El artículo detalla cada una de estos vínculos con las condiciones relacionadas con la presentación clínica y la biología. También proporcionamos varias sugerencias para que los cambios en el tratamiento de fisioterapia aborden estos aspectos superpuestos de las condiciones para permitir una atención más integral para el individuo.
Una visión general del problema
La visión neurobiológica del dolor del "panorama general" se ha presentado utilizando la definición acuñada por Moseley: El dolor es un sistema múltiple activado por la neuromatriz específica del dolor de un individuo. La neuromatriz se activa cuando el cerebro percibe una amenaza. Para desarrollar una comprensión clínica de esta definición, es importante comprender la neuromatriz, la producción y la amenaza.
Neuromatriz
Ahora está bien establecido que, durante una experiencia de dolor humano, se activan múltiples áreas del cerebro y estas áreas que trabajan juntas se han conocido como neuromatriz del dolor. Varios estudios de imagen han resaltado las áreas cerebrales más comunes en la neuromatriz del dolor. Las áreas más comúnmente activadas son el cingulado anterior, la corteza sensorial primaria, el tálamo, la ínsula anterior, la corteza prefrontal y las cortezas parietales posteriores.
Durante una tarea dolorosa, se cree que estas áreas cerebrales cada vez más activas se comunican entre sí , desarrollando en esencia un “mapa del dolor”. Ninguna de las regiones activadas en la neuromatriz del dolor se relaciona únicamente con el procesamiento del dolor, pero tiene otras funciones necesarias, como los roles en la función ejecutiva, la localización sensorial y la conciencia emocional.
Durante los estados de dolor crónico, estas regiones pueden ser cada vez más gravadas por las tareas involucradas en el procesamiento del dolor y, por lo tanto, sufren su función principal. La teoría del dolor basada en la neuromatriz explica muchos problemas comúnmente observados en pacientes con dolor crónico, como los problemas de concentración y atención, la regulación de la temperatura corporal, los trastornos del sueño y los problemas de memoria a corto plazo.
Dada la enorme complejidad de la activación neuronal, la actividad sináptica, los neurotransmisores y los moduladores, el "mapa del dolor" primario también puede verse influido por los circuitos neuronales vecinos. es probable que influya en la experiencia individual del dolor.
El hecho de que el "mapa del dolor" de una persona pueda ser modulado por los mapas adyacentes en relación con su conocimiento, recuerdos, experiencias pasadas, creencias, etc., hace que la experiencia del dolor de cada persona sea individualizada y personal.
Evolución
Varios procesos periféricos asociados con lesiones tisulares y estados de enfermedad (es decir, factores químicos, térmicos y mecánicos) estimulan los nociceptores, y la información nociceptiva se envía al cerebro para su procesamiento e interpretación. El cerebro interpreta la información (dolor neuromático) enviada por los tejidos (nocicepción y otras señales sensoriales) y el dolor son producidos por el cerebro.
El dolor es, por lo tanto, una salida (output), una decisión, por parte del cerebro, basada en el resultado final de la neuromatriz del dolor y su interacción con los diversos elementos vecinos. Los mapas, influenciados por diversos factores biológicos y psicosociales. Sin embargo, el dolor es solo una respuesta a una situación amenazante como una lesión.
Varios sistemas biológicos están comprometidos durante una experiencia de dolor. Esto puede incluir el sistema nervioso simpático, el sistema inmunitario, el sistema endocrino, la respuesta motora y los cambios en el sistema gastrointestinal (GI) (Figura 1).
En una respuesta al estrés, estos diversos sistemas biológicos se aumentan o se suprimen para hacer frente a la situación inminente ("lucha y huida"). La fuerza impulsora detrás de estas respuestas al estrés son las catecolaminas poderosas como la epinefrina (adrenalina) y la hormona cortisol.
Los distintos sistemas biológicos afectados se presentan como condiciones diferentes.
Si tuviéramos que considerar la idea de que la sensibilidad biológica de FM, SFC, ETC, SII y la sensibilidad al gluten no celíaca son iguales, uno debe considerar por qué ciertos sistemas biológicos se ven más afectados que otros. El mecanismo preciso es desconocido, complejo y probablemente multifactorial. Algunos autores han implicado predisposiciones genéticas, "memoria" biológica de episodios previos de estrés y la teoría del "eslabón débil".
Otra posible consideración puede ser el especialista que el paciente ve. Cuando los pacientes que acuden a su proveedor de atención primaria de salud con una constelación de signos y síntomas probablemente serán remitidos a un especialista que se ajuste mejor a la constelación de síntomas, ya sea un reumatólogo, endocrinólogo, inmunólogo, etc. se argumenta que cada disciplina, con su enfoque estrecho en un sistema particular, puede ser una fuente de clasificación que depende del sistema que exploran. Esta suposición coincide con la evidencia actual que investiga el sistema inmunológico en FM, sistema endocrino en CFS y CLD y el sistema GI en IBS.
Semejanzas en la presentación clínica, diagnóstico y tratamiento
El concepto de que las diversas condiciones son biológicamente similares no es tan descabellado cuando se considera la superposición entre los signos y síntomas clínicos comunes para las diversas condiciones.
Cuando se observa la superposición significativa de los síntomas más comunes, es comprensible por qué la comunidad médica tiene tanta dificultad para diagnosticar específicamente cualquiera de estas afecciones y por qué muchas personas que sufren de dolor crónico terminan con múltiples "etiquetas".
Es interesante observar que muchos de los síntomas comunes se pueden encontrar en el hipertiroidismo y el hipotiroidismo, que incluyen fatiga, estreñimiento, debilidad muscular, dolor y sensibilidad muscular, rigidez articular, depresión, deterioro de la memoria, cambios en el apetito, nerviosismo, ansiedad e irritabilidad. y dificultad para dormir.
Esto no implica que los pacientes con FM o SFC sufran hiper o hipotiroidismo, sino como se ve en las alteraciones de la función tiroidea, hay cambios significativos en el cortisol y en el eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal (HPA), que está implicado en la función tiroidea. De hecho, algunos investigadores de FM han declarado que "El hipotiroidismo puede imitar los síntomas de la FM".
Para complicar aún más la situación de las personas con condiciones de dolor crónico, ahora está bien establecido que muchas de estas condiciones solo pueden diagnosticarse verdaderamente mediante un proceso de eliminación.
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