Materiales y métodos: Con el objeto de seleccionar el modelo óptimo para predecir la mortalidad dentro de los primeros 28 días, se realizaron las respectivas curvas ROC con los modelos pronósticos MELD, GAHS, ABIC y mDF. Se calculó sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de cada uno de los escores para valorar la mortalidad en la población estudiada. Resultados: La mortalidad dentro de los 28 días de internación fue de 22% (n=9). Para MELD mayor o igual a 21 la mortalidad observada fue de 32%. La sensibilidad y especificidad observada fue de 63% y 69% (VPP 2,03 VPN 2,54). Para mDF mayor o igual a 32 la mortalidad observada fue de 31%. La sensibilidad y especificidad observada fue de 100% y 38% (VPP 1,6 VPN 0,03). Para ABIC mayor o igual a 6,71 la mortalidad observada fue de 38%. La sensibilidad y especificidad observada fue de 89% y 53% (VPP 1,89 VPN 0,21). Para Glasgow mayor o igual a 9 la mortalidad observada fue de 43%. La sensibilidad y especificidad observada fue de 100% y 63% (VPP 2,7 VPN 0,02). La prevalencia de HA en nuestra población fue de 10 casos cada 1000 internaciones por año. Conclusiones: La mDF, por su parte, sobreestimó la mortalidad real, siendo un predictor de alta sensibilidad pero baja especificidad. En cambio ABIC y Glasgow fueron los más precisos en la población estudiada, prediciendo la mortalidad con una alta sensibilidad y especificidad en pacientes con diagnóstico de hepatitis alcohólica aguda. |
La asociación entre consumo de alcohol y enfermedad hepática alcohólica (EHA) ha sido históricamente establecida en todo el mundo. El consumo compulsivo y excesivo de alcohol representa a nivel mundial una de las primeras causas de daño hepático crónico.
En Estados Unidos es la tercera causa de muerte prevenible,1 mientras que en Europa representa el 3,8% de las muertes globales.2 En nuestro país, según datos publicados en 2011,3 se estima en 2 millones las personas adictas al alcohol y en 25.000 las muertes al año por problemas relacionados con el uso y abuso del alcohol.
El abuso crónico puede tener como consecuencia el desarrollo de una EHA, espectro de patologías que abarca, desde el punto de vista anatomopatológico, la esteatosis, la hepatitis alcohólica (HA) o la hepatitis crónica (como la fibrosis, la cirrosis y el carcinoma hepatocelular).4 La HA es un síndrome clínico caracterizado principalmente por ictericia y falla hepática en pacientes con alto consumo de alcohol durante décadas (más de 80 g/día) y EHA subyacente.
Su forma de presentación severa está relacionada con una alta mortalidad (40-60% a 6 meses).5 La prevalencia a nivel mundial se estima en aproximadamente un 20% y puede estar presente en el 10-35% de los pacientes alcohólicos internados.1, 5 Los datos sobre prevalencia, incidencia, epidemiología o datos pronósticos publicados en Argentina sobre esta enfermedad son escasos.6
En los últimos años se ha avanzado en la validación de diferentes escores para valorar tanto la severidad (que requiere una terapéutica específica), como el pronóstico a corto y mediano plazo (28 y 90 días respectivamente).
Entre las opciones para evaluar severidad se encuentran la función discriminante de Maddrey modificada (mDF)7, utilizada desde hace más de tres décadas, y el escore de Glasgow (GAHS), validado recientemente.8
Para evaluar mortalidad las alternativas son el Model for End stage Liver Disease (MELD)9, 10 y también el escore Age/Bilirrubin/International normalized ratio/serum Creatinine (ABIC).11 Para evaluar la respuesta a la terapéutica se utiliza el modelo de Lille.12, 13
La ventaja que presentan estos escores por sobre la valoración clínica no estructurada es que al basarse en parámetros objetivos, tanto clínicos como de laboratorio, son fácilmente reproducibles en diferentes medios y contextos.
El propósito del presente trabajo es describir las características de una población de pacientes con diagnóstico clínico de hepatitis alcohólica en Argentina. Ante la escasez de datos sobre esta condición en nuestro medio, la información proporcionada por el presente estudio puede resultar de mayor relevancia.
Objetivo primario
Objetivo secundario
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Pacientes y métodos |
El presente es un estudio analítico, observacional, de tipo cohorte retrospectiva. La recopilación de información se realizó mediante el análisis de la base de datos de las internaciones del Servicio de Clínica Médica del Hospital Zonal “Ramón Carrillo” y de las historias clínicas confeccionadas por los profesionales actuantes, durante el período comprendido entre octubre de 2010 y mayo de 2015. La búsqueda se realizó de acuerdo con el CIE-10 en dicha base de datos, con los diagnósticos de hepatitis alcohólica (código K70.1).
El criterio de inclusión utilizado fue: todos los pacientes con diagnóstico de hepatitis alcohólica al ingreso, egreso u óbito.
Luego, se analizó cada historia clínica y se utilizaron los siguientes criterios clínico-bioquímicos1 para el diagnóstico:
De las internaciones analizadas, los criterios de exclusión fueron:
Sobre las internaciones de pacientes que obedecieron a criterios diagnósticos para HA aguda (Tabla 1), se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, comorbilidades, días de internación, número de internaciones, enfermedades asociadas, falla renal, complicaciones de la insuficiencia hepática y administración de tratamiento específico.
En todos los casos se registraron los valores de laboratorios de ingreso y con esos datos se calculó si existía o no necesidad de tratamiento según los escores de GAHS y mDF. Además, se calculó la mortalidad a los 28 y 90 días estimada con el MELD y ABIC. El modelo de Lille, que fue calculado al séptimo día en pacientes que recibieron tratamiento específico, fue el utilizado para evaluar la respuesta al tratamiento.
El análisis estadístico se realizó por medio del programa IBM SPSS Statistics 20.0 (IBM Corporation 2011). Los datos de distribución de la muestra fueron expresados como porcentajes, media y desviación estándar (DS).
Se utilizó además como medida de dispersión el intervalo de confianza (IC) de 95%. El análisis de significancia se realizó a través del test de Student (comparación de medias), de Chi cuadrado (comparación de proporciones) o método exacto de Fisher en el caso de que correspondiera. Las diferencias entre grupos se analizaron con el test de corrección de Bonferroni.
Para el análisis de la precisión de los escores pronósticos, se realizó el método de correlación de Pearson entre mortalidad observada dentro de los 28 días de internación y la mortalidad estimada por los escores de MELD, GAHS, ABIC y mDF.
Con el objetivo de seleccionar el modelo óptimo para predecir la mortalidad dentro de los primeros 28 días, se realizaron las respectivas curvas ROC con los modelos pronósticos antes descritos (MELD, GAHS, ABIC y mDF).
Se calculó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de cada uno de los escores calculados para valorar la mortalidad en la población estudiada. Asimismo, se calculó la sensibilidad y especificidad combinada para los escores de ABIC y Glasgow con respecto a la mortalidad.
Se consideró una asociación estadísticamente significativa la presencia de una p < 0,05 con un intervalo de confianza 95% distinto de 1. En todos los casos se consideró significativa una p < 0,05, mientras que un valor de p < 0,01 fue considerado altamente significativo.
Tabla 1. Características epidemiológicas.
Resultados |
Sobre un total de 119 internaciones en el período analizado, 78 (65%) fueron excluidas por lo siguiente: 29 (37%, IC95%: 28-46) incumplimiento de criterios diagnósticos clínicos, de laboratorio o ultrasonográficos, 22 (28%, IC95%: 19-38) presencia de hemorragia digestiva, 10 (12,8% IC95%: 7,7-19,2) síndrome ascítico edematoso y 11 (14% IC95%: 9-19) infecciones.
Un total de 41 pacientes cumplían criterios clínicos y bioquímicos de HA aguda. De estos, 38 (92,7%) eran de sexo masculino y la edad mediana de 44 años (rango: 27- 62). Este grupo presentó los siguientes escores: MELD 26 (DS 6), GAHS 10 (DS 1), mDF 65 (DS: 24) y ABIC: 8,37 (DS: 1,07).
La mortalidad dentro de los 28 días de internación fue de 22% (9 individuos). La mediana de días de internación fue de 11,8 días (rango: 2-87). Las reinternaciones estuvieron representadas por 34 individuos (83% del total), de los cuales 20 (59%) presentaban enfermedades asociadas o comorbilidades (p < 0,05).
Se comparó la mortalidad predicha para valores determinados de los diferentes escores evaluados con la mortalidad real observada en nuestra población (Tabla 2), así como la sensibilidad y especificidad de los escores observadas en nuestra población.
Para un valor de escore MELD mayor o igual a 21 (mortalidad predicha 20%) la mortalidad observada fue de 32%. La sensibilidad y especificidad observada fue de 63% y 69% (VPP: 2,03 - VPN: 2,54).
Para un valor de escore Maddrey mayor o igual a 32 (mortalidad predicha 50%) la mortalidad observada fue de 31%. La sensibilidad y especificidad observada fue de 100% y 38% (VPP: 1,6 - VPN: 0,03).
Para un valor de escore ABIC mayor o igual a 6,71 (mortalidad predicha es mayor a 30%) la mortalidad observada fue de 38%. La sensibilidad y especificidad observada fue de 89% y 53% (VPP: 1,89 - VPN 0,21).
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