Alteración mental aguda

Se solicita su presencia urgente en la recepción donde un hombre de 25 años vocifera que el edificio ha sido tomado por demonios. Se nota angustiado y no responde a los intentos del personal de recepción para comunicarse con él. Se queja a gritos de sus vecinos, diciendo que él necesita "ordenarlos".

Por la historia médica que usted posee, usted sabe que esa persona ha presentado episodios psicóticos. Puede ser difícil saber qué hacer cuando una persona en una situación grave se presenta con un sufrimiento psicológico en un sala general o un centro de salud comunitario, particularmente si su comportamiento es agresivo, o si se niega a colaborar. La persona puede estar experimentando una alteración de su salud mental, como un episodio psicótico, o el efecto del uso de sustancias o de  factores estresantes sociales agudos.

La mayoría de los pacientes con trastornos agudos no presentan peligro para otros, pero las situaciones pueden evolucionar rápidamente. El equipo de primera atención necesita saber cómo pedir ayuda, cómo evaluar y manejar el riesgo físico y cómo reducir las situaciones.

> ¿Cómo acercarse y evaluar a la persona?

Existe poca evidencia sobre frecuencia, causa o manejo de los trastornos de conducta graves de las personas que se presentan en entornos comunitarios. Los enfoques sugeridos se basan en la práctica clínica aceptada y en la experiencia de los autores.

> Acciones inmediatas

Usar comunicación verbal y no verbal no agresiva, mientras se monitorea la situación para detectar riesgos potenciales para la persona, el personal y otros pacientes que se hallan en la sala de espera.

* Comunicación

• Enfóquese en la persona, escuche lo que está diciendo.

• Pregunte su nombre.

• Presente una actitud calmada.

• Considere el riesgo físico potencial para el personal y los pacientes y, si el riesgo es elevado, tome las siguientes medidas:

• Utilice alarmas internas silenciosas para solicitar ayuda.
• Evacue a los pacientes o el personal en riesgo.
• Solicite a alguien del equipo que llame a la policía (idealmente, sin que la persona afectada escuche).

• Alertar al equipo clínico de que podría ser requerido para hacer una evaluación rápida de la persona.

* Seguridad

• Encuentre un área tranquila y segura para que la persona espere.

• Ofrezca a la persona algo para beber.

• Solicite a alguien que se siente junto a la persona, si es seguro hacerlo.

* Acciones positivas

• Escuche a la persona activamente y haga un resumen de sus declaraciones para mostrar que está escuchando atentamente.

• Identifique por qué se la persona se ha presentado aquí y ahora.

• Esté atento a las señales mencionadas por la persona.

• Reconozca los sentimientos y la angustia de la persona y bríndele confianza para tranquilizarlo, siguiendo los principios de la atención centrada en el paciente.

* Involucrar a otros

• Involucre a cualquiera del servicio que conozca y sea confiable para la persona.

• Considere si un pariente/amigo/cuidador puede proporcionar información garantida.

• Pida a otros miembros del equipo que accedan a las notas clínicas y proporcionen un resumen rápido al clínico evaluador.

El ámbito comunitario debe tener sistemas de comunicación de emergencia (idealmente silenciosos) para pedir ayuda a otros integrantes del equipo.

Alentar al personal a que solicite la intervención de jefes y clínicos para ser apoyados en tales situaciones, de modo que el personal no clínico y no involucrado  pueda ocuparse de la recepción y las áreas clínicas. La intervención temprana y decisiva podría prevenir una reacción posterior más extrema.

Una persona gravemente perturbada necesita una evaluación urgente. Al final de esta evaluación inicial, el clínico deberá decidir con qué urgencia un médico o el equipo psiquiátrico deberá evaluar al paciente y, si es necesario, buscar el apoyo policial o de los servicios de emergencia para trasladar al paciente a un lugar seguro, para ser evaluado.

Tener como objetivo hacer un diagnóstico diferencial, evaluar la capacidad, hacer una breve evaluación de los riesgos y desarrollar un plan de manejo provisorio.

* Diagnóstico diferencial

Considere si alguno de los siguientes factores está influyendo en la presentación:

• Reacción a factores estresantes (relaciones, vivienda, finanzas, acceso a servicios). Usted podría preguntar:

–¿Cuáles son sus principales preocupaciones?
–¿Ha ocurrido algo para precipitar esta presentación?

• Intoxicación alcohólica y abstinencia de alcohol u otras drogas recreativas. Se podría considerar si se trata de intoxicación o abstinencia, ya sea sola o con comorbilidades psicológicas.

• Antecedentes farmacológicos. Puede preguntar si la persona ha estado tomando el medicamento según lo prescrito.

• Si es el primer episodio o una psicosis recurrente, se pued3e preguntar o investigar:

–¿Tiene antecedentes de problemas de salud mental (diagnóstico, gravedad, internaciones, tratamiento)?
–¿Cuándo, cómo y por qué los síntomas pudieron haber cambiado?
–¿La persona se ha contactado recientemente con servicios de emergencia y/o psiquiátricos?

• Otras causas orgánicas (reacciones adversas a medicamentos, Infecciones, enfermedades neurológicas, metabólicas y endocrinas).

• Otras comorbilidades psiquiátricas, por ejemplo, reacción de estrés agudo en el contexto de inestabilidad emocional o trastorno de conducta.

No se conoce la prevalencia de personas perturbadas que concurren a la atención primaria. Los factores estresantes y psicológicos agudos relacionados con el abuso de sustancias pueden ser causas comunes, pero si se considera que no hay riesgo inminente para el personal y los pacientes presentes en la sala, lo habitual es que el manejo esté a cargo de los médicos de atención primaria, utilizando las vías no urgentes establecidas.

Las personas que solicitan drogas pueden tener antecedentes de dependencia y mostrar signos de abstinencia. Es muy raro que tales pacientes amenacen al personal o a los pacientes, pero si lo hicieran, entonces se puede solicitar la presencia policial, como se procedería con cualquier paciente que tenga una conducta intimidante en el contexto solo de la intoxicación.

Más difícil puede ser brindar y organizar el apoyo urgente a un paciente con una cuadro psicótico agudo en el entorno comunitario.

* Enfermedad psicótica

Las enfermedades psicóticas son comunes; con una prevalencia anual de un trastorno psicótico activo de 4/1.000 adultos. No se sabe cuántas personas asistidas en atención primaria o en centros de salud comunitarios experimentan un episodio psicótico agudo.