Eszopiclona en pacientes con insomnio

Introducción y objetivos

La aparición de insomnio puede ser consecuencia de factores predisponentes, precipitantes y perpetuadores.

Los factores predisponentes incluyen las estrategias maladaptativas de afrontamiento, la hiperactividad cognitiva y emocional y la edad avanzada. El estrés, los hábitos irregulares de sueño y la falta de higiene del sueño pueden precipitar el insomnio.

Los factores que perpetúan el cuadro incluyen la atención selectiva hacia el problema y la creación de un círculo vicioso. Desde el punto de vista neurocognitivo, la hiperactividad tiene un papel significativo sobre la aparición de insomnio. Según el modelo de inhibición, el insomnio resulta de la imposibilidad para inhibir la vigilia en presencia de factores estresantes.

No obstante, en la actualidad se considera que el insomnio resulta de la interacción entre factores genéticos, epigenéticos, relacionados con la personalidad, estilos de afrontamiento y procesos de interferencia como la hiperactivación y la reactividad al estrés.

A pesar de las consecuencias clínicas y psicológicas del insomnio, clásicamente se lo consideraba un síntoma de otra enfermedad.
En la actualidad se sabe que el insomnio aumenta el riesgo de depresión, consumo de sustancias y enfermedad coronaria. Además, afecta el funcionamiento cognitivo y psicomotor, genera irritabilidad y disfunción laboral y disminuye la calidad de vida y la longevidad.

Debido a que el insomnio no desaparece en forma espontánea, es necesario contar con un abordaje terapéutico apropiado para los pacientes que lo presentan.

A pesar de lo antedicho, en la actualidad no se cuenta con un nivel apropiado de diagnóstico y con un tratamiento eficaz y seguro de los pacientes con insomnio.

En la práctica clínica, las intervenciones no farmacológicas no se emplean con una frecuencia elevada en pacientes con insomnio, a pesar de la existencia de fundamentos para su aplicación como opción de primera línea.

Las benzodiazepinas y los hipnóticos son eficaces a corto plazo ya que pueden generar insomnio de rebote, abstinencia, dependencia y resaca. Los hipnóticos no benzodiazepínicos fueron introducidos en el mercado durante las décadas de 1980 y 1990 e incluyen compuestos como la zopiclona, el zolpidem, el zaleplon y la eszopiclona.

La eszopiclona es el S-enantiómero de la zopiclona racémica. Fue aprobada por la US Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de los pacientes adultos con insomnio de conciliación y de mantenimiento.

Se encuentra disponible en formulaciones de 1, 2 y 3 mg. Los datos actuales indican que la eszopiclona es el isómero que media la mayoría de los efectos de la zopiclona racémica. En coincidencia, su dosis es un 50% inferior en comparación con la dosis de zopiclona.

La dosis recomendada de eszopiclona es de 1 mg diario, aunque pueden administrarse hasta 3 mg diarios en adultos y hasta 2 mg diarios en ancianos. Luego de ser administrada por vía oral, la eszopiclona se absorbe en forma rápida. Su vida media de eliminación es aproximadamente de 6 horas. La droga no se acumula ante la repetición de las dosis diarias.

El mecanismo de acción de la eszopiclona tiene lugar mediante la modulación de la actividad de los receptores gabaérgicos tipo A (GABA-A). La droga posee un nivel elevado de afinidad por los subtipos alfa 1, 2 y 3 del receptor, lo cual se traduciría en un efecto hipnótico y ansiolítico.

El perfil farmacocinético de la eszopiclona resulta favorable, en comparación con lo observado para las benzodiazepinas, al considerar la vida media y el volumen de distribución.

Debido a que su vida media es mayor en comparación con otros hipnóticos, la eszopiclona sería más eficaz en pacientes con insomnio de mantenimiento. Además, el fármaco cuenta con un inicio de acción rápido.

La presente revisión se llevó a cabo con el objetivo de definir la eficacia y la seguridad de la eszopiclona en pacientes con insomnio, en comparación con la administración de otras drogas o placebo. En segundo lugar, los autores se propusieron evaluar el perfil de eficacia y seguridad de la eszopiclona, en comparación con los demás hipnóticos no benzodiazepínicos.

Métodos

Los autores seleccionaron estudios aleatorizados y controlados de comparación entre el uso de eszopiclona y la administración de placebo u otras drogas, en términos de eficacia y seguridad en pacientes con insomnio.

Solo se incluyeron trabajos realizados en pacientes adultos, ambulatorios o internados, con diferentes tipos de insomnio de acuerdo con la aplicación de los criterios diagnósticos vigentes.

Las intervenciones evaluadas fueron la monoterapia con eszopiclona, comparada frente a la administración de placebo, otros hipnóticos no benzodiazepínicos, benzodiazepinas u otras drogas.

Los parámetros de evaluación considerados fueron objetivos, como la polisomnografía, o subjetivos, como la aplicación de escalas completadas por los pacientes.

La tolerabilidad del tratamiento incluyó la evaluación de diferentes tipos de parámetros. En primer lugar, se tuvo en cuenta el efecto terapéutico sobre la latencia del sueño (LS) y el tiempo de vigilia luego de la conciliación (WASO; wake time after sleep onset).

Dichos parámetros determinaron la eficacia del tratamiento. Los indicadores relacionados con la discontinuación del tratamiento fueron los síntomas de abstinencia y el insomnio de rebote. En segundo lugar, los autores tuvieron en cuenta el tiempo total de sueño (TTS), el nivel de alerta al día siguiente y la aparición de eventos adversos.

Los estudios fueron seleccionados mediante una búsqueda en las bases de datos Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Medline, Embase, PsycINFO y PSYNDEX, entre otras fuentes. Una vez seleccionados los estudios, se extrajo la información de interés. Además, se evaluó el riesgo de sesgos de acuerdo con los criterios Cochrane Collaboration’s ’Risk of bias’.

También se analizó la heterogeneidad de los estudios y se efectuaron análisis de subgrupos debido a que la arquitectura del sueño y la farmacocinética de las drogas se modifican con la edad.

En consecuencia, los autores consideraron los resultados correspondientes a los pacientes mayores de 65 años y a los pacientes con insomnio en comorbilidad con otras enfermedades.

La realización de un análisis de sensibilidad tuvo lugar con el objetivo de definir la influencia del método de evaluación de la eficacia del sueño y de la abstinencia sobre los parámetros de interés, es decir, la LS y el WASO.

Resultados

La búsqueda efectuada resultó en la inclusión de 14 estudios aleatorizados, controlados y de grupos paralelos, realizados en 4732 participantes. Ninguno de los ensayos incluyó comparadores activos, con lo cual las evaluaciones solo se efectuaron frente al placebo.

Todos los estudios fueron realizados en forma ambulatoria, aunque en 3 de ellos se incluyó una evaluación nocturna en el laboratorio de sueño. La mayoría de los estudios fueron multicéntricos, realizados en Estados Unidos, e incluyeron un período de seguimiento posterior a la interrupción del tratamiento.

La cantidad de participantes osciló entre 30 y 830, aunque en la mayoría de los casos se incluyeron entre 150 y 400 individuos. En general, los participantes tenían de 18 a 64 años, aunque en 3 estudios se incluyeron pacientes de 64 a 85 años. En general, la media de edad osciló entre los 40 y los 50 años.

La mayor parte de los trabajos se llevó a cabo en pacientes de ambos sexos, con predominio de mujeres.