Una oportunidad para mejorar e intervenir | 09 OCT 18

Hipertiroidismo no diagnosticado

Los autores diseñaron un estudio para evaluar si los pacientes con supresión de la hormona estimulante de la tiroides, eran evaluados apropiadamente para el hipertiroidismo
Autor/a: Asban A, Chung SK, Tresler MA, Huilgol P, Xie R, Kirklin JK, Balentine CJ, Lindeman BM, Chen H Ann Surg 2018; 268(3): 506-512
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

El diagnóstico del hipertiroidismo puede hacerse con la medición de la hormona estimulante de la tiroides (TSH), que tiene la sensibilidad y especificidad más alta para la evaluación de la sospecha de tirotoxicosis entre todas las pruebas de laboratorio [1]. La precisión diagnóstica mejora aún más con el uso de T3 y T4 libres en suero junto con la TSH [1].

El hipertiroidismo no tratado tiene varias complicaciones, que incluyen un riesgo aumentado para la enfermedad cardiovascular, eventos embólicos, cambios cognitivos, pérdida ósea, cambios en la tasa de metabolismo basal e, incluso, colapso cardiovascular y muerte [2-4]. La enfermedad no tratada disminuye la calidad de vida y aumenta la carga financiera, tanto para el paciente como para el sistema de atención de la salud [5].

La dificultad para diagnosticar el hipertiroidismo es confiar en las pruebas de TSH, una prueba común de laboratorio, efectuada e interpretada más frecuentemente por médicos de atención primaria o por prestadores de atención de la salud que no son endocrinólogos.

Sin embargo, los resultados de TSH levemente anormales pueden fácilmente ser pasados por alto por dichos prestadores, que están constantemente inundados diariamente por grandes cantidades de información (valores de laboratorio, hallazgos radiológicos, comunicaciones de pacientes y proveedores).

El hipertiroidismo es a menudo “asintomático” y la mayoría de los pacientes tiene una enfermedad aparentemente subclínica

Adicionalmente, el hipertiroidismo es a menudo “asintomático” y la mayoría de los pacientes tiene una enfermedad aparentemente subclínica (60%) en lugar de manifiesta (40%) [6]. Dado el cúmulo creciente de información y la naturaleza frecuentemente sutil del hipertiroidismo, es comprensible que una TSH suprimida pueda pasarse por alto y los pacientes puedan experimentar subsecuentemente demoras en el diagnóstico o tratamiento.

Existen varias opciones efectivas de tratamiento una vez que el hipertiroidismo ha sido diagnosticado, incluyendo drogas anti-tiroideas (ATD§), ablación con iodo radioactivo (RAI§), o cirugía (tiroidectomía parcial o total).

De esas opciones, las ATD son usadas menos frecuentemente como terapia definitiva, con las tasas mayores de recaída, del 13% al 40%, cuando se comparan con el RAI o la cirugía [7,8]. El RAI y la tiroidectomía son curas definitivas, con tasas de éxito del 80% al 90%, y del 92% al 100%, respectivamente [8-10].

El régimen óptimo de tratamiento es altamente dependiente del paciente y la institución, aunque para los pacientes que son buenos candidatos para cualquiera de esas terapias, existe cierta controversia sobre cuál es la mejor opción [7,11]. Los que proponen el tratamiento quirúrgico argumentan que la tiroidectomía es segura, más efectiva, y que puede realizarse en un ambiente ambulatorio, con bajas tasas de complicación [12,13].

La tasa de tiroidectomía varía ampliamente entre las instituciones, del 1% al 30%, y la mejor persona para aconsejar a los pacientes sobre los potenciales méritos del tratamiento quirúrgico para su enfermedad,   es un médico especializado en la atención de pacientes endócrinos.

Una vez que el paciente ha sido diagnosticado, los autores de este trabajo creen que es esencial discutir la variedad de opciones de tratamiento con un experto que determine la mejor terapia individual.

Para explorar estas cuestiones, los autores diseñaron un estudio para evaluar si los pacientes con supresión de la TSH, en un centro terciario de derivación, eran evaluados apropiadamente para el hipertiroidismo, con T3, T4, inmunoglobulina estimulante de la tiroides (TSI§), peroxidasa tiroidea (TPO§), y/o captación de RAI (RAIU§), para determinar el número de derivaciones quirúrgicas para la enfermedad diagnosticada, y para determinar el porcentaje de pacientes que fueron sometidos a un tratamiento definitivo mediante RAI o tiroidectomía.

Hipotetizaron que un gran número de pacientes con supresión de la TSH no recibieron una evaluación apropiada, y que la tiroidectomía, como tratamiento definitivo para el hipertiroidismo, fue subutilizada. Los resultados de este estudio son importantes para el diseño de intervenciones para mejorar las tasas de diagnóstico y tratamiento, que conducirá a resultados mejores y ahorro de costos.

Pacientes y métodos

Origen de los datos y selección de pacientes

Después de la aprobación por el Alabama at Birmingham (UBA) Institutional Review Board for Human Use (IRB), se revisaron los datos administrativos de 824.115 pacientes consecutivos en el UBA, un centro terciario de derivación, desde enero de 2011 hasta mayo de 2017.

Se identificaron 174.011 pacientes que tuvieron una evaluación por laboratorio de TSH durante el período en estudio, de los que 4.704 tenían una supresión de la TSH (TSH < 0,05 mU/L).

Los pacientes fueron excluidos si recibían algún tipo de terapia de reemplazo hormonal tiroideo (incluyendo pero no limitado a  levotiroxina, levotiroid, levoxyl, synthroid, tirosint, unithiroid) antes o simultáneamente con la supresión primaria de la TSH, y si tenían antecedente de diagnóstico de cáncer de tiroides o de enfermedad de Graves antes de la TSH primaria, utilizando los códigos ICD 9/10.

El número total de pacientes que cumplieron con los criterios de elegibilidad para el estudio fue de 3.336.

Características de los pacientes y comorbilidades

Las características demográficas de los pacientes, incluyendo edad, raza, sexo, estado de aseguramiento y comorbilidades, se obtuvieron de los registros médicos electrónicos (EMR§), así como también cada tipo de encuentro (paciente internado vs ambulatorio). Se utilizó la clasificación de comorbilidades de Elixhauser, basada en los códigos de la ICD-9 o ICD-10 [14].

Medición de los resultados

Evaluación apropiada

La primera TSH suprimida registrada en este período de tiempo fue definida como tiempo 0. Para confirmar la evaluación apropiada, se revisaron los EMR para determinar si se había realizado la medición de T3, T4, TSI y/o TPO después o al mismo tiempo que la TSH suprimida.

La repetición del valor de TSH después de la TSH primaria no se consideró parte del examen. Similarmente, los registros radiológicos fueron investigados en búsqueda de captaciones de RAI, para certificar si la supresión de TSH fue evaluada utilizando esa modalidad por imágenes. La TSH fue considerada como evaluada inapropiadamente si ninguna de esas pruebas había sido obtenida durante el período en estudio.

• Diagnóstico de hipertiroidismo

Utilizando los códigos de la International Classification of Disease (ICD) 9/10, se emplearon los términos hipertiroidismo, enfermedad de Graves, bocio tóxico multinodular, adenoma tóxico, tirotoxicosis, bocio tóxico, o tormenta o crisis tirotóxica, para extraer los datos relacionados con el diagnóstico de la lista de problemas y diagnósticos en los encuentros.

La falla en diagnosticar el hipertiroidismo fue definida como cualquier paciente con TSH suprimida y sin código ICD de diagnóstico, antes de la terminación del período en estudio o de la fecha del último encuentro.

• Derivación al cirujano y tasa de tiroidectomía o RAI

Se consideró a un paciente como derivado al cirujano si la revisión del EMR demostraba documentación de un cirujano (general o endócrino), conocido por efectuar cirugía tiroidea. Los reportes quirúrgicos firmados de tiroidectomía total, subtotal, parcial, o lobectomía, fueron usados para determinar si los pacientes habían sido sometidos a cirugía. Similarmente, se utilizó la búsqueda de los códigos ICD para RAI o RAII123, para verificar el tratamiento con RAI.

Análisis estadístico

Los datos demográficos fueron analizados utilizando estadísticas básicas resumidas, y las comparaciones de grupos se hicieron usando el análisis de varianza de 1 vía, la prueba t, y la de chi-cuadrado de asociación.

Los métodos de Kaplan-Meier fueron empleados para representar el tiempo hasta el resultado, y se utilizó un modelo multifactorial de riesgos paramétricos relacionado con el tiempo, para identificar los predictores para cada resultado.

Para el análisis relacionado con el tiempo, la fecha de la TSH primaria fue considerada como tiempo 0. Los datos fueron analizados usando el programa estadístico SAS, versión 9.4 (SAS Institute Inc., Cary. NC).

Resultados

El diagnóstico de hipertiroidismo fue omitido en el 63% de los pacientes con TSH suprimida

Características de los pacientes

Se tamizaron los datos administrativos de 174.011 pacientes con medición de TSH en un centro terciario de derivación, entre enero de 2011 y  mayo de 2017. Un total de 3.336 pacientes con hipertiroidismo (TSH < 0,05 mU/L) fueron identificados e incluidos en este análisis.

La edad media de la población en estudio fue de 52 ± 17 años, con un 79% de mujeres, y un 59% de caucásicos. El 26% de la cohorte (873) tenía un seguro comercial privado, y el 80% (2.662/3.336) de los encuentros ocurrieron en un escenario ambulatorio.

La mayoría de los pacientes no tenía comorbilidades (70% [2.347]), y una minoría presentaba síntomas de oftalmopatía (15% [489]), depresión (10% [339]), y fibrilación auricular (7% [230]). La mediana del seguimiento alejado de la cohorte fue de 21 meses.

Características y predictores de la evaluación apropiada de la TSH suprimida

De los 3.336 pacientes con TSH suprimida, sólo 1.088 pacientes (33%) tuvieron alguna forma de evaluación, ya sea bioquímica o exploración por imágenes (T3, T4, TSH, TPO y RAIU); 2.248 pacientes (67%) no recibieron ninguna forma de evaluación.

La TPO fue la prueba más frecuentemente efectuada, ordenada en el 51% de aquellos sometidos a una evaluación adicional (551/1.088), seguida por la TSI en el 30% (328/1.088).

Los predictores de un paciente que recibió una evaluación temprana más apropiada después de que se obtuvo la TSH suprimida primaria, fueron una edad más baja, TSH más baja, paciente internado, ausencia de comorbilidades médicas y presentación con ansiedad y oftalmopatía. Hay una única fase declinante de riesgo para la evaluación apropiada.

Características y predictores del diagnóstico de hipertiroidismo

El diagnóstico de hipertiroidismo fue omitido en el 63% de los pacientes con TSH suprimida (2.421). Entre aquellos que habían tenido al menos un examen positivo además de la TSH suprimida (651 pacientes), sólo el 63% (409 de 651) fueron diagnosticados con hipertiroidismo con los códigos ICD, y el diagnóstico fue omitido en el 37% (242/651).

 

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