Trastorno depresivo mayor en ancianos con demencia

Se espera que la prevalencia de adultos con demencia y enfermedad de Alzheimer aumente progresivamente en los próximos años, en relación con la creciente población de edad avanzada; de hecho, se estima que la prevalencia de demencia se cuadruplicará en 2050.

Aunque el deterioro cognitivo es la principal característica en los pacientes con demencia, alrededor del 20% de los enfermos también presentan trastornos de la conducta, como depresión.

Los síntomas depresivos se observan incluso en los pacientes con deterioro cognitivo leve (DCL), con una prevalencia estimada del 32% en un metanálisis reciente. La presencia simultánea de depresión y demencia supone consecuencias muy desfavorables para los pacientes y sus familiares.

El diagnóstico de depresión se duplica en los enfermos con demencia, en comparación con los sujetos sin demencia comparables en edad; a la inversa, la depresión crónica aumenta considerablemente el riesgo de demencia en años posteriores de la vida.

Los síntomas depresivos de reciente diagnóstico en los sujetos de edad avanzada incrementan el riesgo de deterioro cognitivo y demencia, y se ha sugerido que la depresión podría ser un pródromo de la demencia y que podría tener una evolución  más desfavorable en presencia de demencia comórbida.

La enfermedad vascular, la disfunción del eje hipotálamo-hipófisis y el estado proinflamatorio son factores comunes de riesgo para la depresión y la demencia.

La presencia de trastorno depresivo mayor (TDM) en la demencia (D/D) puede acelerar la declinación funcional y cognitiva, contribuir a los desenlaces clínicos adversos, acelerar la necesidad de internación en instituciones geriátricas y aumentar el riesgo de mortalidad.

Las asociaciones entre el TDM y la demencia se conocen bien, pero la prevalencia global de D/D no se estableció con precisión. Se estima que el 60% de los pacientes con demencia y síntomas depresivos reúnen criterios para el TDM; en un estudio, la frecuencia de TDM en sujetos con demencia fue del 12.7%, con un intervalo entre 8% y 40% según los trabajos.

La variabilidad obedecería, al menos en parte, a los criterios diagnósticos considerados para definir el TDM, a las variaciones metodológicas y a las diferencias en las poblaciones analizadas.

En la presente revisión sistemática con metanálisis se determinó la prevalencia de D/D en sujetos de 58.7 a 87.8 años en ensayos en los cuales se aplicaron criterios validados para el diagnóstico de ambas entidades.

También se analizaron los factores asociados la D/D, entre ellos los subtipos y la gravedad de la demencia, el ámbito de la investigación y los criterios clínicos aplicados para establecer el diagnóstico de demencia y depresión.

Los artículos publicados hasta 2017 se identificaron mediante una búsqueda en MEDLINE, Embase y PsycINFO. Se incluyeron trabajos prospectivos y retrospectivos observacionales, escritos en inglés. El TDM se estableció según los criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition, Revised (DSM-III-R) o versiones más recientes, o la International Classificacion of Diseases, Ninth Edition (ICD-9) o versiones más recientes.

Además de los estudios que aplicaron criterios genéricos de TDM se incluyeron trabajos en los cuales se utilizaron los criterios provisionales del National Institute of Mental Health para la depresión en la enfermedad de Alzheimer (NIMH-dAD). Estos criterios derivan de los criterios del DSM-IV para el TDM, pero incluyen algunas modificaciones en la duración y la frecuencia de los síntomas depresivos que reflejan características particulares de la D/D.

Se consideraron todos los tipos de demencia, diagnosticados con el DSM-III-R o la ICD-9 (o con versiones más nuevas), como también los subtipos específicos de demencia, definidos con los criterios del National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke-Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA) para la enfermedad de Alzheimer (EA), y del National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Association Internationale pour la Recherche et l’Enseignement en Neurosciences (NINDS-AIREN) para la demencia vascular.

Mediante formularios estandarizados se registró el tamaño de la muestra, el porcentaje de pacientes con demencia y criterios de TDM, y las características demográficas, como la edad, el sexo, el ámbito del estudio, y el país.

Se tuvieron en cuenta los datos clínicos relacionados con la forma de demencia (EA, demencia vascular, demencia mixta o demencia con cuerpos de Lewy), los criterios diagnósticos aplicados para el TDM y la demencia y los puntajes promedio en las pruebas cognitivas, entre ellas la Mini-Mental State Examination (MMSE), y en las escalas de gravedad de la demencia.

La calidad de los trabajos se determinó con los criterios de Loney. La heterogeneidad de los estudios se conoció con el estadístico Q y el I2; la heterogeneidad se consideró significativa en presencia de valores < 0.1 o > 50%, respectivamente. El sesgo de publicación se conoció con gráficos en embudo.

Fueron evaluados 55 estudios con 13 172 pacientes. La mayoría de ellos fue de buena calidad metodológica; 46 de los 55 trabajos tuvieron un puntaje de 7 u 8 puntos, y los 9 restantes tuvieron entre 4 y 6 puntos.

La prevalencia de D/D en todos los subtipos de demencia estuvo entre 0% y 91.8% en los trabajos individuales. En el metanálisis, la prevalencia global de D/D para cualquier definición de TDM y de demencia de cualquier etiología fue de 15.9% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 12.6% a 20.1%).

En el metanálisis global se comprobó un nivel elevado de heterogeneidad (I2 = 98%; p < 0.01). No se encontraron indicios de sesgo de publicación en el gráfico en embudo.

Análisis por subgrupos

Cuarenta y seis trabajos refirieron la prevalencia de D/D en sujetos con EA y 9 lo hicieron en pacientes con demencia vascular; en dos trabajos se analizó la prevalencia de D/D en sujetos con demencia con cuerpos de Lewy.

La prevalencia global de D/D entre los pacientes de edad avanzada con EA y demencia vascular fue de 14.8% (IC 95%: 11.5 a 19.1), y 24.7% (IC 95%: 17.6 a 34.6), respectivamente; en los pacientes con demencia con cuerpos de Lewy, la frecuencia fue de 21.5% (IC 95%: 10.5 a 43.9).