Oclusiones coronarias crónicas totales

Muchos estudios prospectivos, con miles de pacientes, han establecido el claro efecto negativo de la oclusión coronaria crónica total (OCCT) sobre el pronóstico, no solo en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA), sino en aquellos con angina de pecho estable; en estos últimos se ha informado entre un 15% y un 25% de OCCT.

Estudios no aleatorizados han mostrado, también, los beneficios de la recanalización de la OCCT sobre los síntomas, sobre la función ventricular izquierda y aun sobre la supervivencia.

Sin embargo, la recanalización de la OCCT constituye menos del 5% de las indicaciones para la intervención coronaria percutánea (ICP).

Los autores de este trabajo atribuyen esta situación de bajo nivel de indicación del procedimiento a la escasez de estudios controlados y aleatorizados sobre la revascularización miocárdica mediante ICP en pacientes con OCCT.

El estudio EUROCTO fue diseñado para evaluar, de manera prospectiva, el beneficio de la ICP sobre los síntomas del paciente (medidos mediante el cuestionario Seattle para angina de pecho [SAQ]), y en comparación con el tratamiento médico optimizado (TMO).

El estudio EUROCTO es de diseño prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, controlado y abierto, llevado a cabo para comparar (en una relación 2:1) si la ICP con un stent farmacoactivo más TMO era superior al TMO solo, en cuanto al estado de salud a los 12 meses de seguimiento.

Los pacientes fueron incorporados en 28 centros médicos europeos con extensa experiencia en ICP para OCCT. El protocolo del estudio fue aprobado por los comités locales de ética, y los pacientes firmaron un consentimiento informado.

Se consideraron candidatos para la investigación aquellos pacientes sintomáticos con al menos una OCCT, definida como una oclusión completa (índice TIMI de flujo = 0), de al menos 3 meses de duración, en una arteria coronaria de al menos 2.5 mm de diámetro.

En caso de disfunción miocárdica regional, se realizó un estudio de viabilidad miocárdica antes del procedimiento. Los pacientes con un SCA previo fueron incluidos solamente si este evento se relacionaba con una lesión diferente de una OCCT, que hubiese sido exitosamente tratada al menos 4 semanas antes de la inclusión en el presente estudio. Se excluyeron los enfermos con contraindicaciones para la colocación de un stent farmacoactivo.

Los pacientes con OCCT de vaso único fueron asignados aleatoriamente para recibir una ICP más TMO o para recibir solo TMO. Se definió el éxito del procedimiento de la ICP como una estenosis residual < 20% y como un índice TIMI = 3 luego de la colocación del stent farmacoactivo.

Los pacientes recibieron antiagregados antes del procedimiento y después de él. En caso de fracaso de la ICP, el paciente fue seleccionado para TMO o para cirugía, según el estado clínico. En ambos grupos se indicó tratamiento antianginoso completo, que fue ajustado durante el seguimiento, según los síntomas.

El estado de salud en el seguimiento fue evaluado por el cuestionario SAQ, que considera un puntaje entre 0 y 100 (mayor puntaje indica menos síntomas y mejor estado de salud).

El SAQ abarca 5 dominios relacionados con la enfermedad coronaria: frecuencia de los episodios anginosos, limitación física, calidad de vida, estabilidad de la angina y satisfacción con el tratamiento. El estado general de salud se evaluó con laEuropean Quality of Life–5 Dimensions (EQ-5D). Los cuestionarios se administraron al inicio y a los 12 meses.

El criterio principal de valoración fue el cambio en el estado de salud por el cuestionario SAQ. Los criterios secundarios de valoración fueron los cambios en el puntaje EQ-5D, la tasa de eventos adversos cardiacosgraves, la trombosis del stent, los eventos cerebrovasculares y las internaciones por motivos cardíacos, evaluados a los 12 meses. El seguimiento se prolongará por 36 meses, para evaluar la seguridad en el largo plazo.

Se definieron como eventos adversos cardíacos graves la muerte por causa cardíaca, el infarto de miocardio (IM) no fatal y el requerimiento de revascularización durante el estudio.

Se tomaron los criterios internacionales para definición de IM agudo: elevación de biomarcadores cardíacos (especialmente troponinas), combinada con síntomas de isquemia, cambios electrocardiográficos (desnivel ST, cambios de la onda T, bloqueo de rama izquierda, onda Q patológica), anormalidades en la movilidad de la pared ventricular o identificación de trombos intracoronarios.

Se consideraron complicaciones del procedimiento el fallecimiento, el IM periprocedimiento, el taponamiento cardíaco, el requerimiento transfusional, el puente coronario de emergencia, la nefropatía inducida por el contraste y los eventos cerebrovasculares periprocedimiento.

El cálculo del tamaño muestral indicó un número de 600 pacientes. El análisis se basó en el criterio de la intención de tratar. Se informaron medias con desviaciones estándar (DE) para las variables continuas, y números con porcentajes para las variables categóricas.